Основы диагностики психических расстройств - Юрий Антропов

Нозологическая классификация депрессий, предложенная Кильгольцем (Kielholz P., 1970) включает три группы: соматогенные депрессии, подразделяющиеся на органическую и симптоматическую; эндогенные депрессии, подразделяющиеся на циркулярную, периодическую, шизофреническую и инволюционную; психогенные депрессии — невротическая, истощения (эксгаустивная), реактивная.

При описании своеобразия депрессии и степени ее выраженности целесообразно отразить субъективную сторону переживаний больных, конкретные высказывания их, а также — объективные признаки депрессии (мимика, жесты, внешний вид), наличие депрессивной триады, отсутствие или стертость отдельных ее компонентов, замену их компонентами маниакальной триады, наличие сомато-вегетативных расстройств (дать их подробное описание и отразить удельный вес и место в клинической картине синдрома). Не менее важно описание состояния других психических функций (памяти, восприятия, интеллекта, влечений, воли, внимания). Следует обратить внимание на наличие или отсутствие суточных колебаний настроения и самочувствия, на наличие суицидных намерений, мыслей и действий, на отношение к болезни (нозогнозия, анозогнозия, формальная нозогнозия и др.), на влияние на клинику и глубину депрессии различных ситуационных факторов. Должны быть отмечены возрастные особенности в детском и особенности реакции на соматическую терапию, лечение антидепрессантами и психотерапию. Очень полезна и желательна стандартизация, количественная оценка степени выраженности депрессивного синдрома.[6]

При попытках отнести выявленные аффективные расстройства к определенным нозологическим единицам необходимо расширить круг вопросов, включив генетический и семейный анамнез, особенности динамики (стереотип развития болезни), наличие или отсутствие идентичных, противоположных или смешанных фаз в прошлом, возраст начала заболевания, аутохтонность начала или связь с психогенными, соматогенными и органическими факторами, витальный (протопатический) или содержательный (эпикритический) характер депрессии.

Меланхолический взрыв (раптус), «раптоидное» состояние — пароксизмальный взрыв аффекта с бурными экспрессивными проявлениями и неистовым двигательным возбуждением: больные стонут, плачут, рыдают, причитают, мечутся, не находят себе места, успокоения, заламывают руки, склонны к самоповреждениям, суицидным действиям. Обычно раптус сопровождается бурными вегегативными проявлениями симпатикотонического характера. Возникает это состояние большей частью на фоне заторможенной или нерезко выраженной ажитированной, а также бредовой и других разновидностей депрессии с монотонными жалобами на непереносимую, нестерпимую тоску, беспросветное отчаяние, безысходность, безнадежность существования.

При исследовании эмоциональной сферы в беседе с больными, при наблюдении за ними в различных ситуациях, сборе объективного анамнеза важно обратить внимание на сохранность способности к сочувствию, вчувствованию, на понимание иронии, юмора и их особенности. Следует отразить внешнее выражение эмоций и их соответствия ситуации: появление громкого, непристойного смеха или хохота без повода или по совсем ничтожному, несоответствующему поводу, а также особенности эмоциональных реакций на интенсивные внешние раздражители (свет, шумы, запахи и т. д.). Существенная информация может быть получена при оценке особенностей реагирования на госпитализацию, на пребывание в отделении. Желательно установить диапазон эмоций, их синтонность, богатство нюансировки, интенсивность и экстенсивность эмоциональных реакций. Должны быть отражены назойливость и грубость больных, особенности удовлетворения их биологических потребностей (сна, голода, жажды, сексуальных и др.). Необходимо иметь в виду, что многие больные (с эйфорией, гипертимией, морией, с экстазом, с глубокой депрессией, с апатией, эмоциональной тупостью и др.) не предъявляют жалоб на измененное настроение. Некоторые нерезко выраженные эмоциональные расстройства (гипомания, субдепрессия и др.) могут остаться незамеченными родными и близкими лицами или психологически ими интерпретируются. Выявление же скрытых депрессий требует опроса по специальной методике и тонкой наблюдательности со стороны психиатра.

Но наблюдается параллелизма между экспрессивностью, обилием жалоб и глубиной депрессии. Напротив, глубокая депрессия обычно молчалива, а жалобы отсутствуют или лаконичны. Необходимо отличать взвинченность, театральность, показной патетический, слезливый характер экспрессивности, неглубокий, изменчивый, подверженный психотерапевтическим влиянием взрыв аффекта при истерии от меланхолического раптуса. Слезы, рыданье, плач не являются показателем глубины страдания, переживания. Они более типичны при истерическом поверхностном, неглубоком аффекте, при неглубокой реактивной депрессии. В то же время, их отсутствие («сухая депрессия») характерно для глубокой витальной (эндогенной) депрессии. Эмоциональная неустойчивость с плаксивостью часто наблюдается у лиц с алкоголизмом, при церебральном атеросклерозе, последствиях черепно-мозговой травмы, при астеническом синдроме различной этиологии. Своеобразная неустойчивость основного фона настроения с переходом от эйфории к печальному, боязливому настроению, от эйфории к равнодушию или смешение их встречается при гебефренической форме шизофрении и гебефренических синдромах другой этиологии.

Эмоциональный паралич (Baelz E., 1901) — разновидность остро возникшего психогенного ступора. Характеризуется выключением эмоций — полной апатией, при сохранности восприятия окружающего, адекватным поведением, отсутствием последующей амнезии. Длится несколько часов, реже — дней. Впервые описан во время землетрясения в Японии.

Психическая анестезия, психическое бесчувствие — субъективно переживаемая потеря чувств радости, печали, любви к родным, близким, появление безразличия к окружающему, к себе, своей судьбе. Степень выраженности психической анестезии может быть различной: от ощущений неполноты чувств (радости бытия, к окружающим, к близким) до переживания телесной анестезии и потери витальных чувств.

Вариантом этого расстройства является болезненное психическое бесчувствие, отличающееся личностно актуальным, тягостным, мучительным субъективным переживанием своей чувственной ущербности, неполноты, холодности, обедненности, потери эмоций. В некоторых случаях оно сочетается с утратой эмоционального резонанса (способности сопереживания, сочувствия, «восприятия сердцем» чувств и переживаний других людей).

Психическая анестезия во всех ее вариантах встречается преимущественно в структуре неглубокого депрессивного синдрома при маниакально-депрессивном психозе и других заболеваниях. Необходимо помнить, что в состоянии психической и особенно болезненной психической анестезии больные могут совершать суицидные попытки.

Эмоциональная дефицитарность — снижение в различной степени уровня эмоционального реагирования и формирование своеобразной эмоциональной монотонности. Одним из вариантов эмоциональной дефицитарности является чувственное (эмоциональное) оскудение (Случевский И. Ф., 1957) — прогрессирующая необратимая утрата высших форм эмоционального реагирования с расторможенностью низших чувств и с всё большим огрубением их проявлений. Встречается при лакунарно ослабоумливающих процессах (алкоголизм, черепно-мозговая травма, сосудистые поражения мозга, энцефалиты, инфекционные и интоксикационные психозы с затяжным течением, эпилепсия, прогрессивный паралич и др.).

Начальные или стертые формы чувственного оскудения, выражающиеся в эмоциональном обеднении с утратой тонких высших эмоциональных дифференцировок во взаимоотношениях с окружающими, высвобождением недифференцированных низших чувств, нарушением общественных приличий и ритуалов поведения обычно определяются как эмоциональное (чувственное) огрубение.

В структуре импульсивного кататонического возбуждения кроме двигательного возбуждения нередко появляется ярость (псевдоаффективные реакции), как результат расторможенности низших влечений и эмоций.

Представляет интерес то обстоятельство, что явления чувственного (эмоционального) огрубения, оскудения и псевдоаффективные реакции во многом напоминают картину так называемой «мнимой ярости» (Кеннан, Берд) с аффектами гнева и страха у животных с удаленной корой. При этом у животных сохраняются проявления экспрессивных компонентов эмоций, но теряются пластичность и адаптивное значение эмоциональных реакций.

Эмоциональная (чувственная) тупость (Случевский И. Ф., 1957) — выраженное снижение способности к эмоциональному реагированию, безразличие к своей судьбе, к настоящему и будущему состоянию, к судьбе близких. Проявляется в комплексе со снижением интересов, потребностей и влечений. Характеризуется стойкостью, необратимостью, неэффективностью к применению растормаживающих средств. Нередко сочетается с бездеятельностью (абулией), больные весь день проводят в постели, ничем не занимаются, ни в чем не принимают участия, ни с кем не вступают в контакт.