Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов

Низкая масса близнецов прежде всего обусловлена неодинаковым поступлением питательных веществ из маточно-плацентарного круга кровообращения, который, в свою очередь, не удовлетворяет потребностей, необходимых для обеспечения адекватных условий нормального роста и развития двоен. Следствием этого является задержка развития плодов, которая ведет к функциональной незрелости, но при правильном уходе и вскармливании доношенных плодов эти признаки исчезают. Но тяжелая недостаточность как питательных веществ, так и кислорода ведет к значительному нарушению развития вплоть до гибели одного из близнецов. Такое часто встречается у монозиготных близнецов. Мертвый плод давит на второго близнеца, при этом околоплодные воды всасываются, плацента перестает функционировать, один из близнецов принимает на себя осуществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца, сердце последнего становится бездеятельным. Погибший близнец подвергается мумифицированию («бумажный плод», foetus раpyraceus) и при родоразрешении выходит из матки после здорового близнеца.

Большое количество вод одного близнеца также нарушает нормальный рост и развитие другого плода. Установлен тот факт, что при многоплодной беременности пороки развития эмбриона встречаются в 2 раза (до 18,8 %) чаще, чем у женщин с одноплодной беременностью, и наиболее типичны для однояйцовых плодов. Сросшиеся двойни являются наиболее типичным наглядным примером аномалий, наблюдаемых только при расположении близнецов в общей амниотической полости. У сросшихся двоен всегда определяются анатомические пороки развития, которые, вероятнее всего, обусловлены нарушением эмбрионального деления (сращение может быть в любой части тела).

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) является одним из осложнений при однояйцовой двойне и возникает в 5—25 % наблюдений. Его сущность заключается в образовании анастомозов (сообщений) между сосудистыми системами обоих плодов плаценты, у двоен, имеющих общую хориальную оболочку. Образующиеся анастомозы между артериями и венами приводят к оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). В зависимости от степени перераспределения крови через анастомозы, от их размеров, числа, от направления крови выделяют различные степени СФФГ. СФФГ бывает легкой, средней, тяжелой степеней.

Для определения синдрома широко используют ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением цветного допплеровского картирования.

При тяжелой степени СФФГ лучшим способом лечения является амниоцентез – прокол плодного пузыря и излитие нужного количества вод под контролем ультразвукового сканирования. Положительной стороной этого метода является уменьшение вероятности самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Эффективность этого метода составляет 30–83 %. Существует другой метод, при котором в сосуды плаценты однояйцовой двойни вводят через сосуды одной из пуповин красящую недиффундирующую жидкость и инъецируемая масса распространяется по всей сосудистой системе обеих плацент. Это показывает, что имеются анастомозы в плаценте между сосудами, принадлежащие к общей системе кровообращения каждого из двоен. Значит, в плацентарных сосудах происходит смешение крови обоих близнецов. Можно установить кровяное давление; если оно уравновешенное («симметричное»), оба близнеца находятся в благоприятных условиях. Но если баланс нарушен в результате асимметрии плацентарного кровообращения, то к одному из близнецов поступает больше крови, чем к другому, что ведет к развитию нарушения их питания и роста.

Заболеваемость близнецов в процессе всей жизни в 5 раз выше. Закономерно, что и оценка по медицинской шкале Апгар также чаще бывает ниже, чем при одноплодной беременности.

Положение плодов при многоплодной беременности в полости матки обычно бывает нормальным (90 %). Если плод в продольном положении, то может быть несколько вариантов предлежания – оба плода предлежат головкой ко входу в малый таз, оба тазовым концом, либо один – головкой, а другой – тазовым концом. При продольном предлежании один плод может закрывать другой, расположенный сзади, в связи с чем бывает затруднена диагностика количества плодов. Гораздо реже встречается поперечное положение одного плода и продольное другого, а также поперечное положение обоих близнецов.

При многоплодной беременности необходим особый режим и тщательное наблюдение за беременной женщиной. Обязательными являются регулярные исследования сердечно-сосудистой системы, почек и других органов, учет и анализ лабораторных данных (общий анализ крови, мочи, на группу крови, резус-фактор, биохимическое исследование крови, измерение артериального давления, взвешивание), акушерское исследование (вагинальное исследование), наружный осмотр (прощупывание двоен и матки через брюшную стенку, выслушивание сердечных тонов близнецов, определение положения), специальные методы исследования – повторные УЗИ (для определения развития близнецов, оценки их роста и размеров, измерения объема околоплодных вод, определения зрелости плаценты), допплер, проводятся консультации с врачами-специалистами (терапевтом, окулистом и др.). При появлении любых признаков осложнений беременную необходимо в срочном порядке направлять в отделение патологии беременности родильного дома для дальнейшего обследования и лечения. При отсутствии каких-либо осложнений, учитывая всю сложность течения многоплодной беременности, рекомендуется направлять в родильный дом за 2–3 недели до предполагаемого срока родоразрешения, а при наличии тройни – за 4 недели.

Диагностика многоплодной беременности затруднительна в первой ее половине, но чем ближе к концу беременности, тем легче распознать и диагностировать с большей вероятностью. Специалисты основываются на оценке данных анамнеза (расспроса), результатах клинических (жалобы), инструментальных и лабораторных методов исследования. При наличии у беременной или у ближайших ее родственников указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития многоплодной беременности. Также помогает информация о том, что женщине накануне беременности проводили медикаментозную стимуляцию овуляции или использовали методы вспомогательной репродукции (ЭКО).

При диагностике многоплодной беременности учитываются следующие признаки:

1. Достоверным признаком является быстрое увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности. Особенно четко это проявляется во втором триместре беременности, так называемый симптом «скачка». Возникает при высоком стоянии дна матки (особенно в конце беременности), окружность живота достигает 100–110 см и более. Следует помнить, что такие критерии бывают при многоводии и крупном плоде. При внутреннем акушерском исследовании характерно определение двух и более крупных частей плодов.

2. Непостоянными и недостоверными признаками является выпячивание углов верхней части матки (дна матки) с ее углублением, образующееся за счет расположения в ней крупных частей плода. При продольно расположенных близнецах образуется продольное углубление в передней стенке матки в результате прилегания плодов друг к другу. Определение горизонтальной борозды при поперечном положении двоен.

3. Предположить многоплодную беременность можно на основании высокого стояния дна матки при наличии предлежания маленького размера головки. При дальнейшем полном инструментальном обследовании устанавливают, что предлежит не только головка, но и тазовый конец другого плода.

4. Субъективное ощущение движения плода в разных местах живота также указывает на многоплодие.

5. При акушерском обследовании важно четкое определение трех и более крупных частей плода, которое убедительно говорит о двойне, например, двух головок и одного тазового конца, либо двух тазовых концов и одной головки.

Существенное значение имеет длина плода, так как если размер между наиболее отдаленными полюсами близнецов (головка и ягодицы) достигает 30 и более сантиметров (вместо обычных 24–25 см), а головка маленькая (10 и меньше сантиметров), то наличие двойни является вероятным.

6. Если при аускультации (выслушивании) тонов сердца прослушивается отчетливое сердцебиение в разных участках живота (два пункта отчетливого сердцебиения) и между этими участками есть зона, где сердцебиение не прослушивается или имеет неодинаковую частоту (при разнице 10 ударов в минуту), то этот симптом с большой вероятностью свидетельствует о многоплодии.

7. Одним из достоверных методов выявления многоплодной беременности является ультразвуковое исследование с возможностью применения уже на первой половине беременности. Его используют повсеместно в силу простоты, высокой достоверности (80–90 %), быстроты определения и безвредности.