Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
ПРИНЯТИЕ. Что пить? Как пить? После еды или до?
Знаете, что самое страшное? То, от чего хочется волосы рвать? И выть в голос? То, что к стадии принятия можно прийти слишком поздно.
Когда уже пройдена точка невозврата. Когда рад бы пить, и мазать, и анализы сдавать… А поздно. И рвут, и воют. Поверьте, видали.
– Поставь на паузу, я ей позвоню. – Я вскочила в поисках телефона.
Мой терпеливый муж скосил глаза на часы.
– Да поздно, Лен. Да и как это будет выглядеть? Ай-ай-ай, что ж вы не пьете таблетки? Да пью я, доктор, окститесь.
Я рассмеялась. И растерялась.
– Или так? Здравствуйте, я ваша тетя. Пришла с контрольной закупкой, ой, проверкой.
Я вздыхаю.
– Или, может, так? А где тут мой ремень для непослушных пациентов, а? А кто не пьет таблеточки?
– Как говорил один мальчик лет пяти: ни-смись-но!
Не смешно, да.
Ну и вроде как… Неудобно. Есть же личные границы. Дистанция между пациентом и врачом.
Перед врачом всегда стоит выбор: придерживаться официоза или проявить личное участие? Настоять? Надавить авторитетом? Нарушить те самые границы? Позвонить пациенту?
Камнем на сердце у меня лежит ситуация, когда я не позвонила. Постеснялась.
Мой пациент с ревматоидным артритом. Я начала его вести на втором году работы в ревматологическом отделении. Довольно быстро мы достигли ремиссии. Как и требовали стандарты, он появлялся время от времени, и мы контролировали показатели, снизив дозу базисной терапии до минимальной.
Как и со многими моими «хрониками», я знала о нем многое. Счастливо женат, две взрослые дочери, две внучки. Души не чает в своем женском коллективе.
Когда я родила свою старшую дочь, то очень скучала по работе из-за своего первого декрета. «Вот еще три месяца – выйду в стационар», – повторяла я себе и пациентам. А он всегда говорил мне: «Елена Александровна, вы сейчас очень нужны дочке. А мы подождем».
Потом выяснилось, что у него онкологические заболевание. Была операция. Потом химия. Стало не до артрита.
Мне очень хотелось подбодрить его. Спросить, как дела. У меня был его номер. Но мне казалось неудобным позвонить. «У него есть мой телефон. Не звонит – значит, все хорошо», – успокаивала я себя.
А когда я все-таки собралась позвонить – почти год спустя, – трубку подняла его супруга:
– Елена Александровна, у него в пятницу случился инсульт. Он без сознания. Дома.
Несколькими днями позже она позвонила мне и назвала дату похорон. Позвони я неделей раньше – могла бы с ним поговорить. Не спасти, нет. Поговорить.
И теперь, если есть сомнения, звонить или нет, – я звоню.
Я написала пациентке. Спросила, решилась ли она начать лечение. Нужна ли помощь.
Интуиция меня не обманула.
– Вы как чувствуете, доктор! Можно позвонить?
Отчего ж нельзя.
Моя пациентка была в замешательстве. Сомнения раздирали ее.
Точен ли диагноз? А можно ли препараты полегче? Пара знакомых медработников, которые смотрели ее анализы, сказали, что отродясь таких цифр не видели. И стоит ли их лечить…
С коллегами соглашусь в той части их мнений, что анализы лечить не надо. Лечить надо человека. Даже не болезнь, заметьте.
Че-ло-ве-ка. Разбираться, что стоит за теми самыми цифрами.
А человеки – они все разные. С разным фоном. Гормональным. Эмоциональным. Сопутствующими заболеваниями. С разными работами. А на работах этих нагрузки. Ой какие разные. И далеко не все согласны эти нагрузки менять, убирать.
Вернемся к сомнениям нашей героини.
Пить или не пить?
Мы еще раз прошлись по всем пунктам, которые подтверждали диагноз.
В случае с системными заболеваниями это бывают подчас не связанные вещи. На первый взгляд – не связанные. Легкие. Сосуды. Суставы. Иммунологические изменения. И вот из пестрых разноплановых элементов… собирается пазл ревматологического диагноза.
Знаете, что я посоветовала пациентке? Послушать мнение… другого врача – второе мнение. Врача-ревматолога, разумеется.
Ревматологическая служба нашего города работает на высоком уровне. Я часто общаюсь со своими коллегами-ревматологами. Мы регулярно встречаемся на конференциях, обучающих семинарах.
Обсуждаем тяжелых, непонятных пациентов. Советуемся не потому, что чего-то не знаем. А потому, что именно наши заболевания могут течь совершенно невообразимо. В стертой форме.
Или мозаично – то есть будут элементы нескольких заболеваний у одного пациента. А уж дебют заболеваний – их начало, первые месяцы – это тема отдельной главы. Такое бывает, что хоть монографию пиши.
О необходимости серьезного лечения нужно услышать от нескольких человек. Я не ревнивый врач. Если для блага пациента ему нужен другой ревматолог, значит, так тому и быть.
А если первое и второе мнение не совпали?
Идите за третьим, обязательно. Вы имеете право знать правду о своем диагнозе. О себе.
Мария обратилась к другому ревматологу. И еще дважды сдала анализы – на всякий случай. Перепроверить.
Диагноз подтвердился. И необходимость лечения тоже. С тех пор прошло три года. Пациентка в стойкой ремиссии.
И готова спорить, вы никогда не разглядели бы в ней пациентку с тяжелым системным заболеванием.
Глава 4
Базисная терапия. И что будет без нее
Базисная терапия – это основа лечения в ревматологии.
Это самое сложное, что предстоит понять и принять пациенту с ревматологическим диагнозом. Таблеточки – а иногда укольчики, – которые не обезболивают. Но пить их нужно, потому что «когда-то потом станет хорошо».
Хорошо действительно становится. И тогда появляется огромное желание отменить эти самые базисные препараты. Ну ведь все прошло же? И волшебным образом стираются слова врача: не отменять препараты до следующей явки.
Главное, что стоит знать о базисной терапии.
Она замедляет прогрессирование ревматологического заболевания. Останавливает его. Иногда это не один, а несколько препаратов, их сочетание.
Цель базисной терапии:
■ обеспечение минимальной активности заболевания;
■ или ремиссия – отсутствие проявлений болезни.
Часто назначаемые базисные препараты:
метотрексат («Метортрит», «Методжект», «Метотрексат-Эбеве»);
■ лефлуномид («Арава», «Элафра», «Лефлайд»);
■ сульфасалазин;
■ гидроксихлорохин («Плаквенил», «Иммард»);
■ «Циклофосфан», «Эндоксан»;
■ азатиоприн.
Что обязательно нужно знать каждому пациенту с базисной терапией.
Базисная терапия:
■ не снимает боль сегодня,
но дает шанс не испытывать боль завтра;
■ не снижает температуру – сейчас,
но дает шанс ИЗБЕЖАТЬ обострения через месяц;
■ у нее нет эффекта здесь и сейчас,
но она работает на ваше светлое и активное будущее. Отвоевывает вам его.
Базисные препараты накапливаются в организме медленно. Их начальный эффект можно оценить только через два-три месяца постоянного приема.
В чем заключается действие базисной терапии?
В снижении «лишней», неправильной активности иммунной системы, направленной против своего же организма. В погашении цитокинового шторма.
Разбушевавшийся
