Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

17. КОНТРПЕРЕНОС, ТРАНСФЕРЕНТНАЯ РЕГРЕССИЯ И НЕСПОСОБНОСТЬ БЫТЬ ЗАВИСИМЫМ

ТРИ ИЗМЕРЕНИЯ КОНТРПЕРЕНОСА

Взаимоотношения между контрпереносом и личностью психоаналитика можно рассматривать по меньшей мере в трех измерениях. Первое я бы назвал пространственным или “полем”; оно имеет отношение к тому, что, собственно, и понимается под словом контрперенос. Это поле я изобразил бы как несколько концентрических кругов: внутренние представляют концепцию переноса в узком смысле, внешние – в широком понимании. Второе, временное измерение позволяет отделить острую реакцию контрпереноса от “постоянной”, растянутой на длительное время. Третье измерение представляет тяжесть нарушений у пациента.

“ПОЛЕ” КОНТРПЕРЕНОСА

Согласно представлениям Эго-психологии, контрперенос в узком смысле слова есть бессознательная реакция аналитика на пациента (Little., 1951; Reich, 1951). Можно понимать контрперенос еще уже: как бессознательную реакцию на перенос пациента (Kernberg, 1975). Эта концепция соответствует первоначальному смыслу термина контрперенос в психоаналитической литературе и дает верные представления о “слепых пятнах” в понимании материала, связанных с неразрешенными невротическими конфликтами аналитика.

Второй, более широкий круг, опоясывающий первый, вбирает в себя все сознательные и бессознательные реакции аналитика на пациента. Сюда входит и нормальная эмоциональная реакция на перенос пациента и на его реальную жизнь, и эмоции по отношению к ситуации терапии, связанные с реальной жизнью самого аналитика, на которую может влиять пациент. Такое широкое понимание контрпереноса оправдано случаями, когда на ситуацию терапии влияют сопровождающийся глубокой регрессией перенос пограничного пациента, отыгрывание вовне, свойственное вообще всем пациентам с тяжелой патологией характера, а также бессознательное (и сознательное) стремление некоторых пограничных нарциссических и параноидных пациентов к разрушению, которое может представлять угрозу не только для терапии, но и для жизни пациента – или даже аналитика.

Еще более широкий круг включает в себя, кроме всего вышеупомянутого, привычные специфичные реакции данного аналитика на разные типы пациентов, эти реакции создают предпосылки для переноса и основываются на особенностях личности аналитика. Некоторые черты личности активизируются в определенных ситуациях, выполняя как защитные, так и адаптивные функции в ответ на атаку пациента, находящегося в состоянии переноса.

Многие противоречия в вопросах о том, как обращаться с контрпереносом, происходят из-за различных определений, которые дают этому термину. Ясное определение, которое включает в себя все пространственное поле феноменов переноса и в то же время четко определяет компоненты данного поля, может разрешить эту проблему.

ВРЕМЕННОЕ ИЗМЕРЕНИЕ

С точки зрения времени можно выделить три типа реакций контрпереноса. Первый – острые или кратковременные реакции, которые, в зависимости от определения термина контрперенос, могут зависеть только от переноса пациента или от целостной картины взаимодействия пациента с аналитиком.

Второй тип – длительные искажения контрпереноса: незаметные, постепенно развивающиеся, захватывающие внутреннее пространство искажения установок аналитика по отношению к пациенту, продолжающиеся в течение длительного времени. Как заметил Тауэр (Tower, 1956), часто их осознают лишь задним числом. Обычно они появляются в ответ на определенный паттерн переноса, особенно на ранних стадиях терапии, когда этот паттерн усиливается сопротивлением. Разрешение данного вида переноса с помощью интерпретации может устранить искажение контрпереноса, которое исчезает, как только перенос меняет форму. Аналитик должен настороженно относиться к такими реакциям долговременного контрпереноса, сравнивая свою “особую” реакцию на данного пациента с реакциями на других пациентов.

Наконец, еще более растянутый во времени тип реакций контрпереноса представляет “постоянный контрперенос”, описанный Райх (Reich, 1951), который, по ее мнению (и я с ней согласен), представляет собой проявление патологии характера аналитика. Вряд ли мне нужно говорить о той роли, которую играют в анализе особенности личности аналитика. Позиция технической нейтральности не мешает пациенту видеть и осознавать его внешность, поведение, установки, эмоции. Фактически можно сказать, что пациент вешает ткань переноса на подходящие выступы личности аналитика.

Хотя эти реальные аспекты аналитика ведут к рационализации переноса, они не мешают искать исток переноса в прошлом пациента и не обязательно отражают патологию характера аналитика. Пациенты быстро становятся специалистами по особенностям характера аналитика, и первые реакции переноса возникают в этом контексте. Но делать вывод, что все реакции переноса в своей основе, хотя бы частично, представляют собой сознательные или бессознательные реакции на реальный аспект аналитика, неправильно; такой вывод свидетельствовал бы о неверном понимании природы переноса. Перенос есть именно неадекватный аспект реакции пациента на аналитика. Анализ переноса может начаться с того, что аналитик, оставляя открытой ту возможность, что наблюдения пациента верны, исследует, почему важны именно эти наблюдения и именно в данный момент.

Когда аналитик осознает реальные черты своей личности и принимает их без нарциссических защитных механизмов и без отрицания, такая эмоциональная установка позволяет ему сказать пациенту примерно следующее: “Если вы реагируете на что-то во мне, то чем же объяснить интенсивность вашей реакции?” Но патология характера у аналитика может привести к тому, что перенос пациента начнет разрушать техническую нейтральность. Когда аналитик не может отличить реальность от фантазий о том, как его воспринимает пациент, – работает контрперенос.

КОНТРПЕРЕНОС И ТЯЖЕСТЬ ПАТОЛОГИИ ПАЦИЕНТА

В одной из ранних работ (1975) я описал континуум реакций контрпереноса, начиная от эмоций, которые вызывает у психоаналитика типичный пациент с дифференцированным неврозом переноса, и кончая реакцией на психотика, у которого перенос имеет психотический характер. Реакция контрпереноса на пограничные состояния и на патологический нарциссизм занимает в этом континууме промежуточное положение. Чем глубже регрессия у пациента, тем в большей степени это вынуждает аналитика активизировать свои регрессивные черты, чтобы сохранить контакт с пациентом. Таким образом вовлекается целиком вся личность аналитика. Чем глубже регрессия пациента, тем в большей мере присущие ему патогенные конфликты пропитаны примитивной агрессией, проявляющейся в переносе в виде прямых или косвенных нападений на аналитика. Такие нападения вызывают эмоциональный ответ аналитика, где проявляется, как об этом говорил Винникотт (1949), не только реакция на перенос, но и реакция на взаимоотношения пациента и аналитика в целом. К таким обстоятельствам больше приложима концепция контрпереноса в широком смысле слова. Чем глубже регрессия пациента, тем более всеобъемлющей будет реакция аналитика.

В этих случаях в основные реакции аналитика входят не только потенциальные реакции контрпереноса в узком смысле слова, но и то, что Рейкер (Racker, 1957) называл “комплементарными идентификациями” с объект-репрезентациями пациента, спроецированными на аналитика. Таким образом аналитик обогащает свое понимание бессознательно активизировавшихся интернализованных объектных отношений. В отличие от Рейкера, я бы хотел подчеркнуть, что при комплементарном контрпереносе аналитик может идентифицироваться не только с “внутренними объектами” пациента, но и с его Я-репрезентациями, которые пациент проецирует на аналитика, сам при этом идентифицируясь с интернализованными объектными отношениями.

Активизация примитивных интернализованных объектных отношений в психоаналитической ситуации, когда пациент и аналитик играют взаимно полярные роли, постоянно ими меняясь (поочередно, идентифицируясь с Я – и объект-репрезентациями), выполняет важнейшие диагностические и терапевтические функции. Чтобы использовать данный феномен для терапии, аналитик должен установить жесткие аналитические рамки, позволяющие контролировать отыгрывание вовне и дающие внутреннюю свободу фантазировать (“мечтать”), чтобы распознать спроецированные пациентом объектные отношения. Аналитик должен также постоянно отделять этот спроецированный материал от своих реакций контрпереноса (в узком смысле слова) и превратить свою интроспекцию в интерпретацию переноса, которая остается вневременной до тех пор, пока материал, полученный от пациента, не позволит установить генетическую связь с детством пациента. Другими словами, способность аналитика переносить искажения своих внутренних переживаний под влиянием регрессии переноса у пациента может стать эмпатией к тому, что сам пациент не выносит в себе. Из эмпатии рождается понимание, критически важное для интерпретации переноса.