Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Паникующей женщине с третьей стадией рака молочной железы надо, чтобы ее воображение успокоилось, прежде чем она примет необходимость химиотерапии, которая скорее всего продлит ей жизнь. Семидесятишестилетнему старику с терминальной стадией устойчивой к лекарствам лейкемии, пробующему новый цикл агрессивной экспериментальной химиотерапии, надо, чтобы его воображение смирилось с реальностью, с тем, что его недуг неизлечим. Ars longa, vita brevis. Искусство медицины долго, учит нас Гиппократ, но жизнь коротка, часто мимолетна, эксперимент опасен, суждения ошибочны.

Середина и конец 1980-х годов были особенно мучительны для онкологов. К надеждам примешивалось разочарование, к отваге — отчаяние. Врач и писатель Абрахам Вергиз говорил: «Сказать, что для мира западной медицины это было время нереальной и необоснованной самоуверенности, граничащей с самообманом, — значит еще ничего не сказать… Если лечение не приносило успеха, неудача списывалось на то, что пациент стар, слаб или обратился к врачам слишком поздно, — но никогда на то, что медицина бессильна. Казалось, медицина может практически все… Хирурги проводили двенадцати-четырнадцатичасовые „комбинированные“ операции, входе которых брали у донора печень, поджелудочную железу, двенадцатиперстную и тонкую кишку в придачу — и пересаживали их пациенту, брюшная полость которого, прежде пораженная раком, теперь была выпотрошена и вычищена, чтобы принять этот набор органов. Томас Старцл был иконой того периода медицины, до-СПИДовой эпохи, дежурств каждую вторую ночь».

Однако выпотрошенные и снабженные набором новых органов пациенты все равно умирали: им удавалось оправиться от операции, но не от первоначальной болезни.

На поприще химиотерапии аналогом столь масштабного хирургического вмешательства — множественной пересадки пациенту новых органов — стала процедура, известная как аутологичная трансплантация костного мозга (ауто-ТКМ), гремевшая на государственном и международном уровне в середине 1980-х годов. По сути своей ауто-ТКМ основывалась на дерзком предположении. С тех пор как высокодозные многолекарственные схемы доказали свою эффективность в лечении острых лейкозов и болезни Ходжкина, химиотерапевты не переставали гадать: а вдруг солидные опухоли, такие как опухоли молочной железы или легких, не поддаются лечению из-за того, что лекарственному удару не хватает силы? Иные из врачей давали волю фантазии, пытаясь с помощью высоких доз цитотоксических препаратов подвинуть организм больного еще ближе к границе со смертью. Быть может, потом удастся пациента оттащить от этого края, оставив рак в пропасти? Что, если удастся удвоить, даже учетверить дозировку?

Предел дозировки лекарства устанавливается степенью его токсичности для нормальных клеток. Для большинства препаратов из арсенала химиотерапии этот предел определяется по костному мозгу, являющемуся непрерывно работающей фабрикой по производству клеток. Костный мозг, как обнаружил Фарбер, крайне чувствителен к клеточным ядам. Лекарства, убивающие раковые клетки, не щадят и клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови. Именно эта чувствительность костного мозга и определяла внешние горизонты химиотерапии. Костный мозг задавал границы токсичности, непреодолимый барьер, ограничивающий возможности назначать смертоносные для рака дозы лекарств — «красный потолок», как окрестил его кто-то из онкологов.

Однако в конце 1960-х годов этот потолок начал приподниматься. Один из первых протеже Фарбера, Э. Доналл Томас, продемонстрировал в Сиэтле, что костный мозг, как почки или печень, тоже можно пересаживать — либо тому же самому пациенту (аутологичная трансплантация), либо другому (аллогенная трансплантация).

Аллогенная трансплантация, то есть пересадка чужеродного костного мозга, оказалась делом непредсказуемым — рискованным, капризным, а зачастую и смертельным. Однако для некоторых типов рака, особенно для лейкемии, она сулила огромную выгоду. Можно, например, при помощи высокодозной химиотерапии полностью уничтожить затронутый лейкемией костный мозг, а потом заменить его свежим и чистым костным мозгом другого пациента. Правда, такая процедура чревата риском, что чужеродный костный мозг обратится не только против остаточных раковых клеток, но и против всего организма реципиента — смертоносное осложнение, называемое «трансплантат против хозяина». Однако у некоторых пациентов эту тройную угрозу — агрессивная химиотерапия, пересадка костного мозга и атака чужеродных клеток на опухоль — можно превратить в необычайно могучее оружие против рака. Это очень опасная процедура. В первоначальном испытании Томаса в Сиэтле из сотни пациентов выжило только двенадцать. Однако к началу 1980-х годов врачи уже применяли эту методику против рефракторной лейкемии, множественной миеломы и миелодиспластического синдрома — болезней, от природы устойчивых к химиотерапии. Методика приносила весьма скромный успех, но некоторых пациентов вылечить удавалось.

Аутологичная трансплантация была, по сути, близнецом аллогенной трансплантации, но не идентичным, а разнояйцевым. При этом методе у пациента забирали часть его собственного костного мозга, а потом замораживали и при необходимости подсаживали обратно. Никакого постороннего донора не требовалось. Принципиальной целью было не столько заменить пораженный болезнью костный мозг донорским мозгом, сколько максимально увеличить дозу химиотерапии. Перед началом химиотерапии у пациента забирали и замораживали его собственный костный мозг, содержащий кроветворные клетки. Затем уничтожали рак, используя зашкаливающие дозы цитотоксических лекарств. А потом размораживали и подсаживали обратно взятый костный мозг, не подвергавшийся воздействию химиотерапии. Такая процедура позволяла — теоретически — довести дозы ядов до максимума.

Для поклонников мегадозной химиотерапии аутологичная трансплантация костного мозга сокрушила последнее и самое важное препятствие. Теперь можно было применять пяти- или даже десятикратные дозы лекарств, сочетая их в ядовитейших комбинациях, прежде считавшихся несовместимыми с жизнью. В число первых и самых пылких сторонников этой стратегии вошел и Том Фрей — осмотрительный, неторопливый Фрей, перебравшийся из Хьюстона в Бостон на пост директора института Фарбера. В начале 1980-х годов Фрей пришел к выводу, что режим мегадозной химиотерапии, подкрепленной трансплантацией костного мозга, — единственное возможное решение в лечении рака.

Для проверки этой теории Фрей надеялся запустить одно из самых честолюбивых испытаний в истории химиотерапии. С присущим ему чутьем на звонкие названия, Фрей окрестил протокол «Программа аутологичной трансплантации костного мозга при солидных опухолях», что по-английски дает аббревиатуру STAMP — очень многозначное слово, одно из значений которого — «топтать». Это название запечатлело бушевавшие в онкологии страсти и бури: если без грубой силы не обойтись, то будут действовать грубой силой! STAMP проложит себе путь сквозь рак, выжжет дорогу огнем испепеляющей химиотерапии! «У нас есть средство исцелять рак молочной железы!» — с совершенно нехарактерным для него безудержным оптимизмом заявил Фрей одному из своих коллег летом 1982 года. На испытания еще не было зачислено ни единого пациента.

Фрей втайне верил: протокол ВАМП преуспел не только благодаря уникальной синергии химиотерапевтических препаратов, но и благодаря уникальной синергии сотрудников Национального института онкологии — живительному коктейлю из блестящих юных умов и готовых к риску тел, собравшихся в Бетесде в период между 1955 и 1960 годами. Двадцать лет спустя, в Бостоне, Фрей попытался воссоздать эту магическую атмосферу, безжалостно увольняя утративших хватку старых сотрудников и заменяя их свежей кровью. «Конкуренция была безжалостной, — вспоминал онколог Роберт Мейер. — В бешеной гонке молодежь соревновалась со старшим поколением исследователей». Главным способом академического продвижения стали клинические испытания, так что в институте с мрачной, почти спортивной одержимостью проводились вереницы испытаний. Институт Фарбера пропитался метафорами войны. Рак был злейшим врагом, а клинические испытания стали последним крестовым походом, полем эпической битвы. Лабораторные помещения намеренно чередовались с больничными отделениями, создавая общее впечатление сложного отлаженного механизма, работающего ради единственной цели. На висящих по стенам лабораторий грифельных досках белели запутанные схемы, зигзаги и стрелки которых изображали линию жизни раковой клетки. Узкие коридоры института превратились в гигантский командный центр, где все кишело технологическими новинками, а каждая молекула воздуха словно была заряжена для войны.