Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

шокирован тем, что все вокруг покрыто желтыми слюнями. «Этот грязный обычай, – писал он, – приветствуется здесь во всех общественных местах. У судьи в суде – своя плевательница, у писаря – своя, у свидетеля – своя и у подсудимого – тоже; плевательницами, конечно, обеспечены присяжные и публика, как будто человек по природе своей просто не может не плеваться безостановочно»{164}.

С точки зрения Мэрилендской комиссии по борьбе с туберкулезом в Нью-Йорке действовали образцово строгие меры по пресечению столь серьезной и повсеместной угрозы. Муниципальным указом запрещалось плевать «на пол в общественных помещениях, в железнодорожных вагонах и на станциях, на ступеньки и на тротуары»{165}. Блюли закон команды полицейских в штатском, нарушителей арестовывали. Судей город уполномочил налагать штрафы в размере 500 долл. и лишать свободы на срок до года. Помимо борьбы с плеванием, активисты кампании устраивали лекции, печатали просветительские брошюры и публиковали статьи в газетах. Особенно оригинальным решением были выставки, стационарные и передвижные, которые Национальная ассоциация по борьбе с туберкулезом и Международный конгресс по туберкулезу начали организовывать с 1904 г. Выставки рассказывали об основных аспектах заболевания: его истории, разновидностях, к каким затратам оно приводит, какими способами передается, а также о профилактике, эпидемиологии и его лечении. Чтобы донести эту информацию до каждого, организаторы устраивали дискуссии с участием экспертов или знаменитостей и сделали витрины, где в стеклянных сосудах с формальдегидом были выставлены настоящие пораженные туберкулезом легкие. В крупных городах эти выставки привлекали миллионы посетителей и заслуженно признаны самым мощным орудием убеждения из всего, что было придумано во времена туберкулезной войны.

В качестве дополнительного средства просвещения Национальная ассоциация издавала три влиятельных журнала: Journal of Tuberculosis появился в 1899 г., Journal of the Outdoor Life начал выходить в 1903 г., American Review of Tuberculosis издавался с 1917 г. Первые два были адресованы широкой общественности, третий – медицинским работникам. Кроме того, в 1914 г. Ассоциация выпустила фильм «Храм Молоха» (The Temple of Moloch), в основе которого лежали новые представления о туберкулезе. Эта поучительная мелодрама рассказывала о злоключениях гончара и его родных, которые из-за нищеты и нежелания прислушаться к советам врачей обрекли себя на участь стать человеческим жертвоприношением ужасному богу Молоху. Ненасытное божество, жадное до человеческой плоти, олицетворяло туберкулез.

Оценка войны с туберкулезом

Как эта война сказалась на туберкулезе? В некоторых социальных аспектах ее воздействие было судьбоносным. Этот крестовый поход убедил широкую общественность в том, что туберкулез – опасное инфекционное заболевание, распространяющееся в основном среди бедняков. Как мы узнали, пересмотр медицинских представлений об этой болезни радикально отразился на ее образе в литературе, повлиял на стиль одежды и на количество растительности на лицах, изменил принципы оформления интерьеров, способы уборки жилых помещений и отношение к библиотечным книгам.

Но неожиданно новые знания вызвали мощную обратную реакцию в виде стигматизации больных туберкулезом и навязчивого страх заразиться от них. Пресса сравнивала эту реакцию с тем, как в Средние века относились к прокаженным, а в период раннего Нового времени – к жертвам чумы. В результате усугубилась маргинализация бедняков и этнических меньшинств, которые и без того были социальными изгоями. Однако в двух важных аспектах аналогии с проказой и чумой были преувеличением. Жертв туберкулеза не ссылали в лепрозорий до конца их дней, они не подвергались насилию, как ведьмы, евреи и чужестранцы во времена чумы. Социальные установки стали жестче, что нередко приобретало неприглядное выражение и оборачивалось дискриминацией, но общественный порядок оставался незыблем, и разговоры об охоте на ведьм и бунтах носили скорее метафорический характер, а не буквальный.

Новое научное понимание туберкулеза, сложившееся благодаря Коху и поднятое на щит войной с этим недугом, оказало глубокое влияние на врачебную практику. Методы лечения, основанные на доктрине Гиппократа, постепенно отживали свое. Ушли в прошлое практики очищения организма с помощью кровопускания и рвотных средств, врачи больше не советовали уезжать на лечение в далекие края. Теперь пациенты лечись в санаториях или дома, и в основе этой терапии лежала триада «воздух – покой – диета». Кроме того, в межвоенный период в США предпринимались смелые попытки лечить туберкулез хирургическими методами.

Однако убедительных доказательств, что новая терапия, разработанная за десятилетия войны с туберкулезом, оказалась эффективнее традиционных гуморальных методов, нет. Врачи и учреждения оценивали свои возможности оптимистично, но держалась эта оценка на единичных успешных случаях и прочного статистического обоснования под собой не имела. Более того, физические механизмы, лежащие в основе предполагаемых достижений, были неясны. Уже после Второй мировой войны пульмонологи считали, что медицинские мероприятия, внедренные во время противотуберкулезной кампании, были малоэффективны, но, за исключением хирургических вмешательств, пациентам не вредили. Есть основания подозревать, что даже шли им на пользу, по меньшей мере с психологической точки зрения, поскольку развитие санаториев внушало оптимизм и способствовало социальной реабилитации.

Заметнее всего изменилась не сама медицина, а отношения врача и пациента. Война с туберкулезом провозгласила новое требование: авторитет врача непререкаем и это – необходимое условие выздоровления. Только врачи, а никак не пациенты могли верно распознать признаки туберкулеза: увидеть с помощью микроскопа, термометра и рентгеновского аппарата и услышать с помощью стетоскопа. То есть только медики могли оценить течение болезни и подобрать правильный курс лечения. Отныне пульмонологи претендовали на то, что сами они называли полным контролем. Это стремление выразилось в подробнейших санаторных правилах и санкциях, которые врачи применяли к нарушителям.

Однако, бесспорно, самым важным остается вопрос, поднятый в ходе дебатов вокруг тезиса Маккьюэна (см. главу 11). В какой мере война с туберкулезом способствовала снижению заболеваемости, которое к середине XIX в. наметилось в таких наиболее развитых индустриальных державах, как Великобритания и США, а к началу XX в. почти во всей Западной Европе? Будет ошибкой утверждать, что спад эпидемии туберкулеза в развитом мире начался благодаря разумной политике чиновников от здравоохранения, активистов и врачей. Снижение заболеваемости туберкулезом началось до войны с ним, и столь быстрый и устойчивый процесс трудно объяснить действием механизмов, которые имелись в распоряжении противотуберкулезной кампании. Маккьюэн, несомненно, прав, указывая на факторы более существенные, чем санатории, диспансеры и просвещение. Улучшение питания, жилищных и санитарных условий, повышение уровня грамотности, сокращение рабочего времени, ужесточение законодательства в отношении детского труда, рост заработной платы, развитие профсоюзов – все это значительно улучшило жизнь работающих мужчин и женщин, которые в основном и страдали от эпидемии. Рост качества жизни значительно сократил риск заболеть туберкулезом.

Вместе с тем с точки зрения современной эпидемиологии эта война тратила много сил на борьбу с явлениями, которые не имеют отношения к этиологии туберкулеза. Например, кампания проявляла повышенную озабоченность плевками, пылью и фомитами, тогда как в основном туберкулез распространяется воздушно-капельным путем через кашель, чихание и просто дыхание. Значительная часть ресурсов кампании систематически уходила на предотвращение передачи инфекции способами, которые, как выяснилось позже, с точки зрения эпидемиологии малоэффективны и представляют ничтожную опасность.

При этом, даже со всеми оговорками, нельзя сказать, что инструменты этой войны вообще не повлияли на резкое снижение заболеваемости и смертности от белой чумы. Точно оценить их вклад невозможно из-за отсутствия достоверной статистики, поэтому выводы могут быть только гипотетические. Но логика подсказывает, что те же санатории сыграли неизмеряемую, но важную роль. Они позволяли забрать больных туберкулезом из переполненных городских трущоб, обеспечить карантин и тем самым предупредить риски заражения других людей. Но, поскольку в такой густонаселенной стране как США, где к 1910 г. проживало 92 млн человек, все санатории вместе взятые позволяли разместить 100 000 человек, ни о каком массовом влиянии говорить не приходится. Иными словами, санатории просто усилили тенденцию, начавшуюся раньше и по другим причинам.

С другой стороны, в 1908 г. на Международном конгрессе по борьбе с туберкулезом было объявлено, что единовременно среди всего населения США насчитывается примерно 500 000 случаев острого туберкулеза. Если исходить из этих данных, получается, что возможность изолировать в санаториях пятую часть больных могла существенно сказаться на заболеваемости, поскольку в отсутствие эффективных мер профилактики или терапии каждый больной, предположительно, заражал до 20 человек в год. Значит, санатории не могли остановить эпидемию, но ослабляли ее воздействие, замедляя распространение инфекции. Другие методы противотуберкулезной кампании, вероятно, оказывали воздействие аналогичным образом. Пятьсот диспансеров, десятки профилакториев и широкое санитарное просвещение, даже вкупе с санаториями, сыграли скорее второстепенную роль в преодолении великой эпидемии туберкулеза.

Таким образом, война против туберкулеза повлияла на снижение заболеваемости и смертности, поддержав динамику, начавшуюся с улучшения жилищных и санитарных условий, роста заработной