Психосоматика - Ирина Малкина-Пых

7. нарушение адаптационной способности в подростковом и юношеском возрасте.

Плохими прогностическими признаками для применения символдрамы являются следующие клинические моменты и диагнозы:

1. недостаточное интеллектуальное развитие;

2. острые или хронические психозы или близкие к психозу состояния;

3. церебрально-органические синдромы;

4. тяжелые депрессивные расстройства;

5. недостаточная мотивация;

6. явно выраженные истерические неврозы;

7. нарциссические синдромы.

Важную роль играет «возраст» симптомов. Если они существуют более трех лет, прогноз осложнен.

Также нужно, чтобы пациент испытывал определенный гнет страданий. Если его нет, прогноз может быть неблагоприятен. Чем дольше человек выдерживает превратности судьбы без появления симптомов, тем благоприятнее прогноз.

Пассивная выжидательная позиция по отношению к врачу, склонность к вялости, инертности, комфортности уже при первом обследовании или мгновенное, некритическое соглашательство, покорность неблагоприятны.

Симптомы изнеженности и пассивной зависимости, невротическая лживость и склонность к мошенничеству и авантюрам являются признаками «невротической запущенности». Неблагоприятны невротическое нетерпение и педантизм.

Предпосылкой для успешной психотерапии является абсолютная добровольность, при которой на пациента можно перенести часть ответственности за успех лечения. Благоприятно понимание и предвидение у вполне откровенных, привыкших к активной работе пациентов.

Важен уровень образования психотерапевта, его умение и опытность, потому что именно от его установки и искусства ведения, от его клинического и собственного опыта, от чувствительности и владения эмпатией зависит успех психотерапии по методу символдрамы.

Метод разработан известным немецким психотерапевтом Гансом Лейнером (Лейнер, Корнадт, 1997). Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов-«картин» на заданную психотерапевтом тему. Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию. В качестве общепринятых мотивов символдрамы выступают следующие: луг, ручей или озеро, опушка леса, цветок, идеал Я, дом, путешествие в глубь своего тела и поиск больного места, облако, гора, лев, пещера, вулкан, фолиант и др.

При этом происходит самораскрытие психики в процессе безинерционного протекания проекций. Развертывание процессов аутосимволизма осуществляется в соответствии с потоком настроений, эмоций пациента. Символдрама как метод очень близка работе со сновидениями в аналитической психотерапии Юнга: мотивы, используемые в ее сеансах, можно рассматривать в качестве архетипических.

Сам Лейнер выделяет следующие терапевтические факторы, действующие в символдраме:

1. образное представление, фокусировка воображаемых сцен и их эмоционального тона, чтобы их осознанно понять и сформулировать;

2. предметизация (наглядное представление, конкретизация) и перемещение содержания образов от полных фантазий до реально обусловленных представлений при спонтанной самоинтерпретации символов;

3. освобождение чувств и эмоций, вплоть до катарсиса;

4. эффект обратной связи превратившихся в объект конфликтов и стимулирование их креативного раскрытия.

Психотерапию по методу символдрамы можно представить как некую трехмерную систему координат, где одну ось представляет работа с конфликтами (первая составляющая), другую – работа, направленная на удовлетворение архаических потребностей (вторая составляющая), и третью – работа, нацеленная на развитие креативности пациента (третья составляющая). В каждом конкретном случае работы с пациентом психотерапевт как бы перемещается в этой системе координат, оказываясь ближе то к одной, то к другой оси, используя различные техники символдрамы.

Психотерапевт может вызвать похожие на сновидения наяву представления образов. Если предварительно дать пациенту общий мотив представления, то имагинация получается значительно легче. За первыми образами обычно очень скоро возникают последующие, которые по разным причинам представлены преимущественно образами ландшафта, животных и человека.

При этом представляющий образы человек часто может прийти к почти реальному переживанию, расширенному до трехмерного пространства, словно речь идет о действительно реальных структурах. Пациента просят сразу же сообщать сидящему рядом с ним психотерапевту о содержании появляющихся образов. Психотерапевт может оказать на них влияние, структурируя видения наяву по специально разработанным правилам. В этом диалогическом методе полное эмпатии сопровождение психотерапевта имеет особое значение.

Из дидактических соображений вся система разделена на три ступени: основную, среднюю и высшую. На основной ступени символдрамы следует довольствоваться ограниченными результатами. В особенности это касается лечения нарушений поведения или невротического развития характера во второй половине жизни, т. е. после 45 лет.

Система символдрамы основывается на двух основных положениях:

1. Человек способен развивать в своем воображении фантастические представления, которые известны не только как ночные сновидения, но и как дневные фантазии. При помощи своей имагинативной способности человек может каждый раз заново создавать свой образ и познавать себя в ходе четкого диалектического процесса.

2. В результате эмпирических наблюдений за фантастическими образами разработан ряд специфических правил и выявлены некоторые закономерности. Они подчинены первичному процессу, не интерпретирующемуся воздействием.

В соответствии со своей концепцией метод символдрамы близок к глубинной психологии и признает бессознательную психодинамику (символику сновидений, инстинктивные импульсы «Оно», защитные образования «Я», инстанции «Сверх-Я», регрессивные процессы).

Испытуемого усаживают в удобное кресло или на диван, просят закрыть глаза и вводят в состояние релаксации. В большинстве случаев хорошие результаты были получены при использовании легкого гипнотического состояния или первых двух ступеней аутогенной тренировки по Шульцу. Затем испытуемый должен установить глубокое и регулярное дыхание.

После того как испытуемый погрузился в состояние, для которого характерно понижение осознавания внешнего мира и уменьшение внутренней критики и самоконтроля, его просят представить себе стандартную серию из двенадцати символических сюжетов, которые предлагает ему психолог. Его, например, просят: «Постарайтесь представить себя на лугу».

Подобные неопределенные, лишенные конкретности символы-стимулы действуют как «центр кристаллизации» для специфического типа визуализаций, которые отличаются от простых образов, снов наяву и большинства фантазий. С точки зрения медицинской психологии они похожи на «гипногенные видения», но отличаются от них, во-первых, четкостью формы и содержания, что позволяет точно их описывать, а во-вторых, эти визуализации «живут своей жизнью», которая, хотя никогда не выходит полностью за пределы осознанного контроля, в большой степени субъективна и определяется бессознательным. Такой тип визуализации получил название аутохтонных, т. е. по большей части не зависящих от сознательного контроля. Лейнер называл их кататимными визуализациями.

Такие индуцированные картины содержат значимые символы, подобные символам сновидений.

После того как проведена вводная процедура и пациент начал представлять образы, его просят внимательнее присмотреться к тому, что окружает предложенный мотив, например появившийся луг, так, как это было бы в действительности. Пациент может описывать детали ландшафта, а терапевт в заключение спрашивает его, что ему хотелось сделать в представленном ландшафте и о том, какое настроение вызывает у него этот ландшафт.

Мотив луга, как начальный, имеет большое значение для символдрамы. К нему примыкают другие мотивы, которые естественным образом связаны с лугом. Пациент может найти ручей, который протекает через луг. Ручей тоже необходимо описать. Если пациент захочет, он может приблизиться к ручью и сделать с водой то, что ему захочется: свесить в воду ноги, смочить лоб, спуститься в ручей или искупаться в нем, половить рыбу и т. п.

Задача психотерапевта при этом – занимать по отношению к пациенту принципиально разрешительную позицию. Пациенту предоставляется возможность осуществить его желания, дается свобода следовать спонтанным импульсам. Тем самым пациенту дается возможность открыто проявить дремлющие в глубине души тенденции поведения и в соответствии с ними творчески оформить и развить предлагаемый каждый раз мотив.

Во время занятия терапевт предлагает пациенту по возможности сообщать подряд обо всех всплывающих образах. Психотерапевт постоянно поддерживает взаимосвязь (раппорт) с пациентом. На примере луга терапевт учится прорисовывать в своем собственном воображении образы фантазии пациента и весь мир его образных представлений. Это необходимая предпосылка для более глубокого понимания и эмпатического переживания с пациентом.