Основы диагностики психических расстройств - Юрий Антропов

Патологическое сужение внутреннего внимания с его концентрацией, поглощенностью интенсивными болезненными переживаниями (галлюцинации, бред и др.), с отгороженностью больного от внешнего мира отмечается при спутанности сознания. В этом состоянии привлечь внимание больных вопросами, внешними раздражителями не удается или удается с трудом на короткое время. Встречается этот тип сужения внимания при выраженном онейроидном синдроме, острых бредовых синдромах (остром параноиде, остром синдроме Кандинского-Клерамбо, остром фантастическом бреде и др.). О богатстве внутренних переживаний, «перегрузке» ими, в отличие от оглушения, деменций, апатии, свидетельствует напряженное, иногда злобное сосредоточенное выражение лица, при фантастичности переживаний — выражение «очарованности». При бредовой загруженности наблюдаются явления гиперметаморфоза.

Патологическая устойчивость (тугоподвижность, прилипаемость) внимания сочетается обычно с сужением его объема. Проявляется она чрезмерной застреваемостью больных в беседе на тех или иных образах, представлениях, ощущениях с затруднением в переключении на новые раздражители, новую тему беседы, деятельности, в появлении персевераций. Наблюдается при эпилепсии, энцефалитах, мозговом атеросклерозе, отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы, при депрессивном и ипохондрическом синдромах. При адинамической форме эпидемического энцефалита наблюдается скованность внимания (активного и пассивного) с невозможностью его переключения на другие объекты как одно из проявлений паркинсонической общей психической и моторной брадифрении.

Патологическая направленность внимания также сочетается с сужением его объема, патологической застреваемостью и преобладанием внутреннего внимания наблюдается при фиксации на галлюцинациях, актуальных бредовых идеях, при сенестопатическом, депрессивном и ипохондрическом синдромах, дебюте шизофрении (с направленностью внимания на внутренние переживания, патологической рефлексией, поглощенностью самоанализом чувств, поступков, мыслей), при переживании страха, экстаза, ужаса. При экстазе больной так поглощен болезненными переживаниями (бред, галлюцинации, изменения эмоций), что полностью обездвижен, не реагирует на внешние раздражители (боль, холод и др.), отсутствуют даже экспрессивные реакции при их воздействии. После выхода из экстатического состояния наблюдается амнезия имевшего место воздействия раздражителей и внешней ситуации.

В. А. Гиляровский (1954) предложил понятие «отклоняющееся» внимание для характеристики наблюдающихся при шизофрении его расстройств. Их особенностями является сохранение пассивного внимания, даже усиление его на внешних незначительных, недоминантных раздражителях, при отсутствии интереса к внешнему миру и отсутствии внешних (экспрессивных) признаков внимания.

Могут быть модально-специфические расстройства внимания, проявляющиеся в истощении его в системе одного анализатора (при предъявлении слуховых раздражителей в случае поражения височной области коры, зрительных — в случае поражения коры затылочных долей). Модально-неспецифические нарушения наблюдаются при поражении лобных долей коры и особенно их медиальных отделов. В этом случае характерно нарушение внимания при восприятии раздражителей любой модальности. Больные не могут сосредоточиться на выполнении речевой инструкции, нарушается речевая регуляция ориентировочного рефлекса, хотя выпадения его не наблюдается. Нередко появляются персеверации. При стволовых поражениях (область третьего желудочка, верхние отделы ствола, лимбическая система) выявляются модально-неспецифические расстройства внимания с угасанием, выпадением ориентировочного рефлекса, его инертностью на раздражители любой модальности. Клинически это выражается в вялости, аспонтанности, в двигательной и интеллектуальной заторможенности или, напротив, в двигательной расторможенности с чрезмерной пассивной отвлекаемостью на внешние раздражители. Указанная патология внимания отмечается при опухолях головного мозга, черепно-мозговых травмах, заболеваниях сосудов головного мозга.

Если в коматозном состоянии внимание у больных полностью отсутствует, то при сопоре могут отмечаться некоторые проявления внимания: приоткрывание глаз, стон, изменение мимики, дыхания, пульса на оклик по имени, на индивидуально значимые слова-раздражители. При оглушении в зависимости от его тяжести наблюдаются в различной степени выраженные затруднения в привлечении внимания. Это одно из проявлений общего обеднения психической жизни, повышения сенсорного порога, снижения уровня бодрствования, двигательной заторможенности. В случаях сравнительно неглубокого оглушения настойчивый и терпеливый опрос больного с использованием просто поставленных вопросов, многократного повторения их громким голосом дает возможность выявить наличие элементарной ориентировки в окружающем, получение паспортных данных, выполнение простых инструкций, фиксации взгляда на показываемых предметах. Трудность привлечения внимания отмечается у больных олигофренией (имбецильность, идиотия), при деменциях, апаллическом, тяжелом апатическом синдромах, при выраженном депрессивном синдроме.

У больных с депрессивным, психогенным и кататоническим ступором о степени привлечения внимания можно судить лишь по экспрессивным признакам. В частности, характерно ускорение пульса, дыхания, изменение окраски лица, кожно-гальванического рефлекса при применении эмоционально значимых для больного раздражителей: обращение к нему по имени, упоминание о болезненных переживаниях больного (при депрессивном ступоре) или о психотравмирующих обстоятельствах (при реактивном ступоре). При реактивном ступоре вегетативные реакции более интенсивны, выразительны, продолжительны. Помогает и наблюдение за больными, применение растормаживающих средств.

Сужение объема внимания, с патологической устойчивой направленностью наблюдается при алкогольном делирии. При этом больной сосредоточивается на массивных иллюзорно-галлюцинаторных переживаниях и врачу лишь на короткое время удается привлечь его внимание.

В старости наблюдается ослабление и истощаемость активного внимания, рассеянность, повышенная отвлекаемость, инертность и тугоподвижность внимания.

Не следует спешить с выводом о невозможности привлечения внимания. Должны быть использованы существующие клинические приемы: предлагаются больным различные вопросы (нейтральные и индивидуально эмоционально значимые для больного), их следует задавать неоднократно, тихим и громким голосом (лучше различными лицами), показом различных предметов, воздействием на различные органы чувств (слух, зрение, осязание), использовать попытки «растормошить» больного. При обследовании больных в состоянии люцидного ступора нередко может создаваться впечатление полного отсутствия активного и пассивного внимания (отсутствие контакта, реакций на различные раздражители, включая болевые). Следует однако учитывать, что по выходе из ступора больные дают довольно полное, последовательное, детализированное описание внешней обстановки и ее изменений в период болезненного состояния.

Необходимо обращать внимание и описывать внешние (объективные) признаки активного внимания: задержка излишних движений, мышечное напряжение, неподвижность позы, изменения мимики и пантомимики с поворотом головы в сторону раздражителя и наклоном головы вперед (эта поза поддерживает направленность и устойчивость внимания), с устремленностью взгляда в пространство и со схождением глазных осей, задержка, урежение дыхания, укорочение, удлинение или задержка выдоха. Имеют место коррелирующие с проявлением активного внимания изменения ЭГ (повышение биоэлектрической активности в лобных долях при направленности внимания).

Необходимо помнить о различии позы и других экспрессивных проявлений при внешнем и внутреннем внимании (это помогает различению по объективным признакам истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций), активном и пассивном внимании (помогает различению гипнагогических и гипнопомпических галлюцинаций, парэйдолических иллюзий от сходных психопатологических расстройств).

Исследование внимания является необходимым и обязательным для синдромологической и нозологической диагностики, а также для решения экспертных вопросов. Знание характера нарушения внимания важно для компенсации и коррекции его с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств.

Литература

1. Балинский И. М. Лекции по психиатрии. — Л.: Медгиз, 1958. — 215 с.

2. Банщиков В. М., Невзорова Т. А. Психиатрия. — М.: Медицина, 1969. — 338 с.

3. Бехтерев В. М. Объективное исследование душевнобольных //Обозрение психиатр. неврол. и эксперимент. психологии. — 1907. — № 10. — С. 595–606.