Психотерапия в практике - Игорь Павлов

Важную роль играет регулирование водного режима дня, перевод основной водной нагрузки на первую половину дня. Так как потребление воды у человека стабильно и увеличивается только в жаркое время и смены характера питания, водная нагрузка в первой половине дня уменьшает потребление в вечернее время и соответственно выведение в ночное время. Желательно, чтобы после 18.00 жидкость почти не употреблялась.

На энурез влияет глубина сна, и важна нормализация режима дня, послеобеденного отдыха, а то и сна, так как дети весь день очень активны и к ночи бывают очень усталыми, что и определяет степень глубины сна. В некоторых случаях необходимо лечение астенического синдрома.

Для установления стойкой рефлекторной связи – наполненный мочевой пузырь и просыпание наиболее адекватной и приемлемой является гипнотерапия. Словесное погружение в гипнотическое состояние, а в некоторых случаях даже применение ступенчатого погружения по Фогту, дает необходимое для лечебного воздействия состояние. Внушение носит характер по типу прививания, внутреннего спокойствия, хорошего самочувствия, уверенности в себе, в своих силах, способностях, хорошего, спокойного сна, легкости на душе, приятных сновидений. Эти внушения улучшают общее самочувствие, уверенность в себе, смягчают переживания своей неполноценности. В дальнейшем переходим непосредственно к восстановлению, формированию рефлекторной связи в сонном состоянии: «Когда спите в постели, или вообще спите, то чувствуете свой мочевой пузырь, как и днем, чувствуете, когда спите и когда он наполнен, то просыпаетесь, вскакиваете с постели и идете в туалет… ночью чувствуете также, как и днем, возникает позыв и вы просыпаетесь и идете в туалет». Особенно важно акцентировать факт не только просыпания, но и того, что они идут в туалет, так как нередко дети просыпаются, но нежелание вставать доминирует.

Иногда для страховки или усиления лечебных воздействий важно внушать: «Когда вы спите, внизу живота все сжато и пережато, и мочеиспускание невозможно».

Надо за сеанс произвести все эти внушения 3–4 раза с перерывом на общеукрепляющие внушения, так как внушения должны зафиксироваться, быть акцентированными. В тех редких случаях, когда нельзя достичь достаточной глубины гипнотического состояния, возможен вариант проведения лечебных внушений на фоне заданной визуализации.

Необходим прием Ю. С. Шевченко, который рекомендует родителям днем задержать ребенка в состоянии позыва и наводящими вопросами запечатлеть в сознании факт позыва. Если есть возможность проведения, важно это сделать перед первым сеансом гипноза. Необходимое количество сеансов гипнотерапии имеет диапазон от одного сеанса в некоторых случаях до 5–6. В редких случаях возможен и прием хлорэтиловой блокады ромба Михаэлиса. В очень трудных случаях для временного эффекта, когда нельзя сразу приступить к психотерапии, можно назначать антидепрессанты (амитриатилин, мелиграмин), которые вызывают атонию мочевого пузыря, что позволяет временно снять вопрос энуреза. При этом важно учитывать возрастные противопоказания назначения антидепрессантов, что это поллиатив, так как некоторые врачи считают это основным лечением. В редких случаях энурез является чисто невротическими реакциями на жизненные трудности, выход из ситуации, привлечение к себе внимания. В этих случаях важна соответствующая психотерапия.

4. Психотерапия нарушения сна

Очевидно, что бессонница является синдромом разных заболеваний. Даже в тех случаях, где кажется, что «чистая» бессонница, при более пристальном клиническом наблюдении диагностируется субдепрессия, субманиакальное состояние, реактивное состояние.

Так, бессонница встречается как синдром при шизофрении, шизотипических расстройствах, маниакально-депрессивном психозе, как при маниакальной, так и депрессивной фазах, аффективных расстройствах другого генеза, при других психозах, органических заболеваниях ЦНС, соматических и инфекционных заболеваниях.

Бессонница свойственна расстройствам личности и поведения у взрослых (психопатии) в стадии декомпенсации, неврозам, невротическим реакциям, реактивным состояниям.

Бессонница встречается при смене поясов времени, регулярном посещении ночных клубов, казино, общении с Интернетом в ночное время. Не надо забывать, что часто депрессии, субдепрессии в силу их природы и свойств влияют на состояние человека (утром плохое настроение, самочувствие, вечером и поздним вечером – хорошее), постепенно смещают жизнедеятельность в ночное время. Отсутствие физических нагрузок, фактора утомления днем, а также переутомления тоже могут приводить к бессоннице.

Так что в первую очередь необходимо лечить основное заболевание и в его структуре бессонницу, учитывать природу и генез бессонницы при других ее формах.

Основные формы нарушения сна условно можно подразделить:

1. Нарушение процесса засыпания вечером или ночью при пробуждении.

2. Нарушение самого сна – полусон, неглубокий сон с частыми полупробуждениями, с плохими, неприятными сновидениями.

3. После пробуждения, хотя сон и был, нет чувства насыщения сном, отдыха, свежести, бодрости, то есть не происходит во сне восстановления сил, хорошего самочувствия.

Важно помнить, что бессонница для пациента это не только проблема ночи, но и дня, работоспособности, самочувствия.

При психотических, эндогенных его формах проводится лечение вначале соответствующими психотропными средствами. При непсихотических формах на фоне основного лечения проводится симптоматическое. С помощью рациональной психотерапии важно достичь адекватного осознания этого расстройства, его природы и сущности. Изменить отношение к этому расстройству, относиться к нему спокойно в период начала лечения, так как хотя бессонница приносит неприятные ощущения, но не опасна.

При навязчивом характере расстройства процесса засыпания можно применить прием «парадоксальной интенции» по В. Франклу. Попытаться сделать бессонницу своим желанием, стремлением не спать, намерение бодрствовать, тем самым снять навязчивую мысль о бессоннице, невротические реакции на эти мысли, ожидания, попытаться заняться чем-то и часто через какой-то промежуток времени происходит утомление и сон.

Важен факт налаживания правильного режима дня, приводящего к усталости, утомлению к вечеру, прогулки на свежем воздухе, чередование активного и пассивного отдыха, не перегружать желудок перед сном.

Большую роль в возникновении бессонницы играет астенический синдром, который встречается при всех заболеваниях, особенно его гиперстеническая форма. Поэтому важно проводить медитационные техники, приемы релаксации, АТ, удлиненные сеансы гипнотерапии, гипноз-отдых, гештальттерапию, техники НЛП. При проведении гипнотерапии есть возможность воздействовать на процесс засыпания, на характер сна и на состояние после просыпания. Уже в процессе погружения в гипнотическое состояние происходит нормализация процесса засыпания. При трудности погружения в гипнотическое состояние применяется дробный, ступенчатый метод по Фогту-Кречмеру, подготовительное снятие напряжения приемом открывания и закрывания глаз на счет 1–2 в течение 5–7 минут, что приводит к рассеиванию внимания, утомленности и готовности к пассивному восприятию формы погружения в гипноз.

В гипнотических состояниях внушаем состояние глубокого внутреннего спокойствия, приятной усталости, истощаемости к вечеру, желание отдохнуть, самопроизвольный, внутренний настрой на отдых, желание спать, внутреннее желание лечь в постель и отдыхать, спать. В постели – чувство душевного уюта, общей усталости, желания уснуть, состояние приятного бездумья и желания спать и постепенное проваливание в сон. В дальнейшем внушаем спокойствие во время сна, душевную легкость, отдых, покой, освежающий, восстанавливающий характер сна. «Процесс просыпания проходит легко, но с легкой неохотой, желанием понежиться в постели, приятные воспоминания о сне, приятные мысли о предстоящем вечере, когда снова будет сон». Предупреждаем пациента о необходимости 5–6, а в тяжелых, упорных случаях бессонницы и до 10 сеансов.

5. Психотерапия сексуальных расстройств

Сексуальные расстройства не являются отдельным, автономным расстройством, а являются синдромом при многих заболеваниях. Надо иметь в виду, что психогенные факторы могут вызывать половые расстройства, но и нарушение половой функции может служить причиной возникновения реактивных состояний, сказываться на семейных отношениях, самочувствии, работоспособности, снижать жизненную и профессиональную активность.

Появление в продаже множества специальных препаратов существенно меняет ситуацию в лечении сексуальных расстройств. В то же время широкая их доступность, назначение подчас врачами общего профиля по типу: жалобы – рецепт – препарат или жалоба – препарат, могут дискредитировать хорошие сами по себе лекарственные препараты, вызывать разочарование и пессимизм больных в возможности успешного лечения. Здесь важно понимание природы функционирования сексуальной сферы в целом, варианты патологического состояния функциональных составляющих, входящих в обеспечение нормальной деятельности этой сферы. Например, нередко больные жалуются на сексуальные расстройства как основное, а «плохое настроение» и тому подобное как вторичное, реакцию на эти расстройства. На самом деле депрессивные состояния разной степени выраженности влияют на сексуальную функцию, и лечебная тактика: жалоба – рецепт – препарат дает сбои, если не учитывать состояние всех составляющих сексуальной функции. Количество таких случаев не уменьшается с увеличением более эффективных лечебных препаратов. Поэтому на первый план выходит вопрос правильности и адекватности применения лечебных средств, учет клинической картины случая в целом (а не только жалобы), этапность лечебного процесса с предшествующим лечением базисных составляющих. Исходя из этого положения, важно строить тактику лечения (как психотерапевтическую, так и медикаментозную) на базе понятия структуры и функций копуляционного цикла Г. С. Васильченко. Это дает нам возможность учитывать и базисные составляющие этих расстройств, которые, находясь как будто бы в латентном состоянии по отношению к жалобе, оказывают существенное влияние на расстройство последующих составляющих этого процесса.