Терапевтическая стоматология. Учебник - Евгений Боровский

Рентгенологическое исследование позволяет выявить склеротические изменения костной ткани (уменьшение костномозговых пространств, мелкоячеистый рисунок кости). Атрофические процессы в этой ткани приводят к равномерному уменьшению высоты межзубных перегородок при сохраняющихся кортикальных пластинках. С рентгенологических позиций костные изменения при наличии воспалительного процесса следует рассматривать как вторичные деструктивные изменения. При рентгенологическом исследовании определяется убыль костной ткани межзубных перегородок, очаги остеопороза, общий рисунок кости альвеолярного отростка мелкоячеистый, склерозированный.

Легкую степень пародонтоза обозначают 8 случаях, когда отмечается обнажение шеек зубов или корня зуба на величину до 1/3; на рентгенограмме снижение высоты межзубной перегородки до 1/3 ее величины.

При средней степени тяжести пародонтоза обнажение корня зуба до 1/2, снижение межзубной перегородки на 1/2. Зубы могут быть подвижны (I степень).

При тяжелой степени пародонтоза отмечается обнажение корня на величину более 1/2, снижение высоты межзубных перегородок на 1/2 и более, возможна подвижность зубов.

9.8.4. Пародонтолиз (идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта)

Эти заболевания не укладываются в приведенные выше нозологические формы в силу особенностей клинических проявлений и прогноза.

В данную группу включены такие заболевания, как синдром Папийона — Лефевра, нейтропения, иммунодефицитные состояния (агаммаглобулинемия и др.), сахарный диабет, особенно детский или недиагностированный, эозинофильная гранулема, болезни Летерера — Зиве и Хенда— Шюллера — Крисчена (гистиоцитоз X) и др.

Для большинства заболеваний этой группы ведущими являются следующие признаки:

▲ Неуклонное прогрессирование выраженных процессов разрушения всех тканей пародонта: десны, периодонта, костной ткани, сопровождающиеся на протяжении 2–4 лет выпадением зубов.

▲ Сравнительно быстрое образование пародонтального кармана с выделением гноя, смешением, дистопией зубов.

▲ Своеобразные изменения рентгенологической картины: преобладает быстро прогрессирующее рассасывание костной ткани с образованием лакун и полным растворением костной ткани на протяжении сравнительно короткого периода времени.

▲ В костной ткани преобладают процессы остеолиза, по-видимому, вследствие активации ферментных систем остеоцитов, выраженных обменных нарушений, специфических микроангиопатий (например, при сахарном диабете).

▲ При таких синдромах, как ладонно-подошвенный кератоз, нейтропения, дети утрачивают вначале молочные зубы, а затем по мере прорезывания и постоянные.

Обычно в таких случаях удается выявить ту или иную форму патологии, которая сочетается с другими клиническими проявлениями, характерными для нейтропении, сахарного диабета и др.

Эозинофильная гранулема. Наблюдается и у детей. Эозинофильная гранулема в клинике встречается в виде диффузной и очаговой форм [Цегельник Л. Н., 1961; Колесов А. А. и др., 1976]. В полости рта отмечаются гингивит, пародонтальные карманы, подвижность зубов. Характерно, что на ранних стадиях болезни проявления в полости рта часто бывают первыми и единственными симптомами заболевания. Рентгенологически определяются остеопороз и рассасывание костной ткани; при очаговой форме процесс носит ограниченный характер с выраженной компенсаторной реакцией (зона склероза по периферии очага разрежения). Патоморфологическая картина отличается наличием ретикулярных клеток, скоплением эозинофилов, лимфомакрофагальной инфильтрацией.

Болезнь Летера — Зиве. В развившейся стадии характеризуется лихорадкой, бледностью кожных покровов, адинамией, похуданием и потерей аппетита, гепато- и спленомегалией. В полости рта отмечаются явления генерализованного пародонтита с прогрессирующим остеолизом костной ткани. Рентгенологически определяются остеопороз, диффузное рассасывание межальвеолярных перегородок и очаговое — тела челюсти.

Болезнь Хенда — Шюллера— Крисчена. Также относится к ретикулогистиоцитозам. Она клинически проявляется несахарным диабетом, экзофтальмом, опухолевидными образованиями в костях, задержкой в росте и развитии. В период выраженных симптомов патологии полости рта выявляется клиника генерализованного пародонтита. Рентгенологически определяется деструкция костной ткани альвеолярных отростков челюстей.

Синдром Папийона — Лефевра. Характеризуется прогрессирующим остеолизом кости альвеолярного отростка челюстей, который прекращается с выпадением зубов. Этиология неизвестна. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром сопровождается гиперкератозом и шелушением ладоней, подошв. Клинические и рентгенологические признаки изменений пародонтальных тканей укладываются в картину генерализованного пародонтита. Гистологически выявляются наличие инфильтрата, заполняющего всю десну и состоящего преимущественно из плазматических клеток, сильное фиброзирование зоны костного мозга с воспалительным инфильтратом. Лечение симптоматическое.

9.8.5. Пародонтомы

К пародонтомам относятся фибромагоз десен, эпулис, пародонтальная киста и другие новообразования тканей пародонта. В этом разделе классификации рассматривают заболевания, которые требуют хирургических вмешательств и подробные сведения о которых излагаются в учебнике хирургической стоматологии.

Фиброматоз десен. Встречается чаще у взрослых. Этиология неизвестна. Относится к генетически обусловленным заболеваниям. Отличается медленным течением с образованием плотных на ощупь безболезненных бугристых разрастаний, располагающихся по всему альвеолярному отростку или в области отдельных, чаще фронтальных зубов. Цвет десны не изменен. Гистологически фиброматоз десен характеризуется наличием плотной соединительной ткани, бедной сосудами, с мелкоклеточной инфильтрацией. Рентгенологически определяются явления остеопороза, реже разрушение межзубных перегородок. Лечение оперативное.

Эпулис. Образование грибовидной формы по клиническим проявлениям напоминает гипертрофию межзубного десневого сосочка. Располагается на ножке, что обеспечивает эпулису некоторую подвижность. Наблюдается как у взрослых, так и у детей. Различают фиброзные, сосудистые и гигантоклеточные эпулисы. Окончательный диагноз ставят после гистологического исследования. Эпулис часто определяется у беременных и может несколько уменьшаться после родов. Для рентгенологической картины характерны явления ограниченного остеопороза. Лечение хирургическое с обязательной электрокоагуляцией; при рецидивах опухоль удаляют вместе с одним или двумя зубами.

Пародонтальная киста. Развивается при хроническом течении основного заболевания; при этом эпителий полностью выстилает внутреннюю поверхность кармана, отслаивая надкостницу. Процесс протекает вначале бессимптомно, лишь в дальнейшем по мере увеличения кисты обнаруживается выбухание.

На рентгенограмме виден четко очерченный участок разрежения костной ткани округлой формы; патологические изменения в апикальном периодонте зубов могут отсутствовать, что подтверждается проверкой электровозбудимости пульпы. Контуры пародонтальной кисты на рентгенограмме могут быть нечеткими в связи с тем, что она накладывается на рисунок тела челюсти. Поэтому лучшие результаты дает ортопантомография. Лечение оперативное, с обязательной дополнительной фиксацией лоскута заранее изготовленной временной пластинкой.

9.8.6. Патологические процессы, сопутствующие заболеваниям пародонта

Заболевания пародонта могут способствовать появлению других патологических процессов, возникающих в динамике развития основного заболевания или в результате какого-либо вмешательства на тканях пародонта.

Воспаление пульпы может развиться в результате проникновения инфекции из пародонтального кармана через дельтовидные разветвления макроканала (ретроградный пульпит). Кроме того, пульпит нередко возникает после хирургических вмешательств на пародонте — кюретажа, гингивотомии, гингивэктомии, радикальной операции. В таких случаях при интактных зубах диагностика пульпита нередко вызывает затруднения. Поставить правильный диагноз помогает наличие пародонтального кармана, характерные клинические проявления пульпита и положительная реакция на горячее, электроодонтометрия. Дифференциальная диагностика проводится с периодонтитом, невритом и невралгией одной из ветвей тройничного нерва.

Частые обострения пародонтоза и пародонтита с абсцедированием служат причиной появления ограниченных остеомиелитов с секвестрацией. Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области как следствие заболеваний пародонта встречаются относительно редко.