Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

ОКСФОРДСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ

Предисловие ко второму изданию

В этом издании основные цели и общие подходы те же, что и в первом, однако текст существенно пересмотрен и переработан. При этом преследовались три цели: включить последние классификационные системы, а именно МКБ-10 и DSM-IIIR, в разделы, посвященные клиническим синдромам; отразить прогресс науки и практики; исправить ошибки.

Огромную помощь при подготовке этого издания нам оказали:

Д-р Д. Х. Кларк

Д-р И. Б. Гласс

Д-р П. Дж. Коуэн

Д-р А. Хоуп

Д-р К. Э. Хоутон

Г-н Х. К. Джонс

Д-р Д. Джонс

Профессор Д. Шаффер

Профессор П. Мак-Гуффин

Профессор сэр Дейвид Уэтеролл

Д-р Г. Сторс

Предисловие к первому изданию

Эта книга создавалась прежде всего как руководство по введению в специальность для психиатров-интернов и как учебник повышенного уровня для студентов-медиков, позволяющий им получить углубленную профессиональную подготовку. Надеемся, что данное руководство будет полезно и психиатрам, окончившим обучение, врачам общего профиля и другим клиницистам, которые могут обращаться к этому изданию как к справочнику, а также с целью обновить и усовершенствовать свои знания.

Содержание книги отражает практику клинической психиатрии. В последние годы наблюдается все более активное развитие узких специальностей, в частности детской и подростковой психиатрии, судебной психиатрии и психиатрии, занимающейся задержкой умственного развития. Данное руководство, посвященное главным образом общей психиатрии, в то же время включает в себя и главы, где рассматриваются соответствующие узкие направления. На протяжении всей книги авторы ставили перед собой цель обеспечить скорее введение в каждый из рассматриваемых предметов, чем представить полный, документированный отчет. Предполагается, что в дальнейшем читатель обратится к более подробным и всеобъемлющим источникам, таким как руководства по психиатрии под редакцией Shepherd (1983), Kaplan et al. (1980), и к специализированным учебникам, посвященным более узким разделам психиатрии. В некоторых главах есть ссылки на базовые дисциплины — психологию, биологию, генетику, биохимию, фармакологию и т. п. При обсуждении подобных предметов предполагается, что читатель уже владеет определенными знаниями в этих областях.

Главы, где раскрываются вопросы лечения, применяемого в психиатрии, делятся на две группы. Во-первых, это три главы, полностью посвященные лечению и рассматривающие только общие подходы: в главе 17 освещаются главным образом медикаментозное лечение и электросудорожная терапия, в главе 18 — психологическая терапия, в главе 19 обсуждаются вопросы организации служб реабилитации и ухода за больными с хроническими психическими расстройствами. Во-вторых, главы, посвященные отдельным синдромам, включают в себя разделы, где рассматривается лечение, специфичное для соответствующего синдрома. В таких главах материал, относящийся к лечению, распределен на две части. В одной из них анализируются доказательства эффективности определенных методов лечения применительно к данному синдрому, в другой (в подразделе, озаглавленном «Ведение больных») обсуждаются практические аспекты, в частности способы использования различных средств и методов лечения (по отдельности или в комплексе) на разных стадиях болезни пациента.

Разделение глав, где излагаются общие сведения, и глав, посвященных специфическим вопросам, подразумевает, что читатель должен обращаться более чем к одной главе, чтобы получить полную информацию о лечении того или иного расстройства. Тем не менее предпочтение отдано именно такой системе, поскольку один и тот же метод лечения может использоваться при нескольких синдромах. Например, нейролептические средства применяются при лечении мании и шизофрении, а поддерживающая психотерапия является важным элементом в комплексном лечении многих расстройств.

Данная книга не содержит отдельной главы по истории психиатрии. Однако при рассмотрении каждой конкретной темы приводятся краткие сведения об истории вопроса. Так, в главе о психиатрических службах дан краткий обзор истории развития специализированной помощи психически больным; в главе, посвященной расстройствам личности, представлена информация об эволюции взглядов на это явление. Такой подход отражает точку зрения авторов, которая состоит в том, что рассмотрение вопросов истории (по крайней мере в издании, представляющем собой введение в специальность) принесет больше пользы при условии их привязки к изучению современных идей. Краткие исторические сведения, приводимые в этой книге, можно дополнить, обратившись к литературе по истории психиатрии, в частности к таким источникам, как Ackerknecht (1968) и Bynum (1983).

Система ссылок, используемая в книге, также нуждается в пояснении. Так как данное руководство представляет собой вводный учебник для последипломного образования, мы не давали ссылок для каждого утверждения, которое в принципе могло бы быть подкреплено представленными в литературе данными. Вместо этого мы придерживались в основном двух принципов: ссылаться на литературные источники в случаях, когда утверждение может оказаться спорным, и давать больше ссылок по вопросам, которые представляются наиболее актуальными и способными вызвать интерес у читателей. Спецификой вводного учебника обусловлено и то, что ссылки даются главным образом на англо-американскую литературу. В силу всех этих причин может создаться впечатление, что литература охвачена неравномерно; однако — как уже пояснялось выше — при подготовке данной книги предполагалось, что психиатры-интерны будут продолжать совершенствовать свои знания, используя и другие работы для более детального изучения литературы. Список литературы, рекомендуемой для дальнейшего чтения, приводится в конце каждой главы.

Несмотря на то, что при подготовке книги прилагались все усилия для тщательной проверки дозировок препаратов, все же полностью исключить возможность допущения ошибок вряд ли возможно. Кроме того, схемы применения лекарственных средств постоянно пересматриваются; выявляются новые побочные эффекты. Поэтому следует настоятельно рекомендовать читателю обращаться к официальным письменным инструкциям фармакологических фирм, прежде чем назначить какие-либо препараты из рекомендуемых данным руководством.

1

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Заниматься психиатрией может лишь тот, кто развивает в себе два особых качества. Первое — это способность скрупулезно накапливать объективные клинические данные посредством сбора анамнеза и обследования психического состояния пациента, затем систематизировать их и делать правильные выводы. Второе — способность интуитивно понимать каждого больного как личность. Применяя первое качество, психиатр обращается к своему клиническому опыту и знанию клинических явлений; пользуясь вторым качеством, он прибегает к своему пониманию человеческой природы вообще, чтобы проникнуть в чувства и постичь глубинные корни поведения каждого конкретного больного, а также уяснить, каким образом повлияла жизнь на формирование данной личности.

Оба качества можно развить, накапливая опыт общения с пациентами, а также обучаясь под руководством и на примере более опытных психиатров. Закономерно, однако, что учебник способен помочь в овладении скорее клиническими знаниями, чем искусством интуитивного понимания. В нескольких главах этой книги рассматриваются аспекты клинического мастерства. Но повышенное внимание к указанному вопросу ни в коей мере не означает, что интуитивному пониманию придается меньшее значение, просто это свойство невозможно выработать, читая учебную литературу.

Психиатр может достичь мастерства в обследовании больных только при условии, что он твердо знает, как именно определяется каждый симптом и признак. В противном случае он рискует допустить ошибку в классификации явлений и поставить неточный диагноз. Поэтому вопросы дефиниции рассматриваются в данной главе перед описанием сбора анамнеза и обследования психического статуса, которое дается в гл. 2.

Определяя симптомы и признаки, наблюдающиеся у пациента, психиатр должен также решить, насколько эти явления совпадают с описанными у других психически больных или отличаются от них. Иными словами, необходимо установить, образуют ли клинические признаки синдром, который представляет собой группу симптомов и признаков, объединяющих больных с общей клинической картиной. Придя к определенным выводам относительно синдрома, психиатр совмещает наблюдения за состоянием пациента со сбором информации об истории заболевания. Цель выявления синдрома состоит в том, чтобы спланировать лечение и прогнозировать вероятный исход заболевания, опираясь на накопленные знания о причинах возникновения, лечении и исходе заболевания у других больных с таким же синдромом. Принципы, на которых основывается данная процедура, обсуждаются в гл. 4, посвященной классификации, а также в главах о различных синдромах.