Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Патологическое изменение настроения может принять крайнюю форму абсолютной потери эмоций и неспособности чувствовать удовольствие. В этом случае иногда употребляют термин апатия (т. е. бесчувствие), смысл которого контрастирует с его повседневным употреблением в значении «вялость» или «отсутствие инициативы». Когда колебания эмоции происходят в нормальных пределах, причем ее интенсивность снижается, но эмоция не исчезает полностью, аффект описывается как притупленный или сглаженный. Если эмоции изменяются чрезмерно быстро и резко, говорят, что аффект лабилен.

В норме выражение эмоций внешне соответствует обстоятельствам жизни человека (например, естественно выглядеть печальным после понесенной утраты) и сообразуется с его мыслями и действиями (когда человек выглядит печальным, он, скорее всего, находится во власти мрачных мыслей). При психических расстройствах может наблюдаться несоответствие (неконгруэнтность) эмоциональной реакции. Так, больной может смеяться, описывая смерть своей матери. Подобное несоответствие необходимо отличать от смеха, указывающего на то, что человек испытывает неловкость, говоря на мучительную тему. Следует отметить, что неспособность продемонстрировать эмоции при обстоятельствах, требующих проявления скорби, страдания, хотя и подпадает под определение неконгруэнтности в обычном смысле этого слова, однако в этом случае используется термин «притупление эмоциональной реакции», а не «неконгруэнтность».

Эмоциональные нарушения обнаруживаются при всех видах психических расстройств. Они являются центральным признаком аффективных расстройств (депрессия и мания) и тревожных расстройств; подобные нарушения также типичны для неврозов, органических расстройств и шизофрении.

До сих пор экспериментальная психопатология наиболее плодотворно применялась к состояниям тревоги и депрессии. При этих состояниях исследования были сконцентрированы на том, каким образом мысли о симптомах могут усилить и продлить тревожное состояние. Например, больные в состоянии тревоги часто думают, что такие физические симптомы, как учащенное сердцебиение, означают приближение сердечного приступа, что головокружение является предвестником потери сознания или что нарастающее психическое напряжение приведет к потере контроля над собой (Beck et al. 1974а; Hibbert 1984а). Изменение этих представлений посредством когнитивной терапии (см. в гл. 18 подраздел о лечении тревожных расстройств) способствует улучшению исхода при тревожных неврозах.

Экспериментальные исследования психопатологии депрессии касаются главным образом взаимосвязи между настроением и памятью. Изменение депрессивного настроения, будь то в состоянии «нормальной» печали или при депрессивных расстройствах, связано с большей доступностью печальных воспоминаний, чем счастливых (Teasdale, Fogarty 1979; Clark, Teasdale 1982). Поскольку размышления о печальных событиях приводят к депрессивному настроению (наличие такой связи, выявленной на основании повседневных наблюдений, было подтверждено экспериментально Teasdale и Bancroft (1977)), в результате может возникнуть процесс, протекающий по типу порочного круга, что приведет к прогрессирующему ухудшению настроения. (Дальнейшую информацию по этому вопросу можно найти у Teasdale (1983)).

Фобия — это стойкий иррациональный страх перед каким-то особым предметом, деятельностью или ситуацией и желание избежать таковых. Иррациональность следует понимать в том смысле, что такой страх не соответствует реальной опасности, и человек, испытывающий данное чувство, осознает это. Однако ему трудно контролировать свой страх, и отсюда стремление по возможности избежать предметов или ситуаций, которые вызывают указанную реакцию. Предметом, провоцирующим страх, может быть живое существо, например собака, змея или паук, либо природное явление, например темнота или гром. Ситуации, провоцирующие страх, включают толпу людей, высоту, открытые пространства. Страдающие фобиями приходят в тревожное состояние не только в присутствии соответствующих объектов, но также при мысли о них (упреждающая тревога).

Отдельные фобические симптомы типичны и для психически здоровых людей; они описываются со времен первых медицинских исследований (см.: Lewis 1976 или Errera 1962 — исторический обзор). Предметы и ситуации, вызывающие страх, чрезвычайно разнообразны. В прошлом каждому виду фобии было дано соответствующее греческое название в зависимости от фактора, провоцирующего страх (Pitres и Regis (1902) обозначили таким образом около 70 наименований), но подобная практика себя не оправдала.

Как было указано ранее, обсессивные мысли, ведущие к тревожному состоянию и избеганию, часто называют обсессивными фобиями. Так, при описании навязчивых мыслей о возможности причинения вреда острым предметом, например ножом, иногда употребляют термин «фобия ножей»[2], поскольку в присутствии этих предметов у больного возникает тревога и он стремится избегать их. Аналогично для обсессивных мыслей о заболевании (например: «я могу заболеть раком») применяют термин «нозофобия». Строго говоря, ни один из перечисленных симптомов не является фобией. То же можно сказать и о дисморфофобии, которая представляет собой расстройство представления о своем теле (см. соответствующий подраздел в гл. 12).

Деперсонализация — это перемена в самосознании, вследствие которой человек не чувствует себя реально существующим. Больным, испытывающим это состояние, трудно описать его; обычно говорят об отстраненности от собственных ощущений и неспособности испытывать эмоции. Аналогичное изменение по отношению к окружающей среде называется дереализацией. При таком состоянии предметы кажутся нереальными, а люди — безжизненными двухмерными «картонными» фигурками. Хотя пациенты в обоих случаях жалуются на неспособность испытывать эмоции, тем не менее и деперсонализация, и дереализация описываются ими как крайне неприятные переживания.

Эти основные характерные признаки часто сопровождаются другими болезненными явлениями. Существуют некоторые расхождения во мнениях относительно того, являются ли последние частью деперсонализации и дереализации или же они представляют собой самостоятельные симптомы. Такими сопутствующими признаками могут быть изменения в ощущении времени, в представлениях о собственном теле (например, ощущение, что изменились размеры и форма конечности); иногда больной испытывает ощущение, будто бы он находится вне своего тела и наблюдает за собственными действиями со стороны, часто сверху. Эти признаки встречаются не во всех случаях (Ackner 1954а).

Так как больным трудно описать ощущения, связанные с деперсонализацией и дереализацией, они нередко прибегают к метафорам. Это может привести к ошибке при дифференциальной диагностике деперсонализации (дереализации) и бредовых идей, если опрос проводится недостаточно тщательно. Например, пациент может дать следующее описание: «словно часть моего мозга прекратила работать» (при деперсонализации) или «как будто люди, с которыми я встречаюсь, — безжизненные фигурки» (при дереализации). Подобные утверждения необходимо внимательно изучить, чтобы отличить их от бредовых идей о том, что мозг больше не работает или что люди действительно изменились. Иногда провести такое разграничение очень сложно.

Достаточно часто деперсонализацию и дереализацию испытывают в качестве преходящего явления психически здоровые люди (как взрослые, так и дети), особенно при усталости. Это переживание обычно начинается резко и у лиц с нормальной психикой редко продолжается более нескольких минут (Sedman 1970). Подобные явления отмечались после лишения сна (Bliss et al. 1959), после сенсорной депривации (Reed, Sedman 1964) и как результат воздействия галлюциногенных препаратов (Guttman, Maclay 1936). Эти симптомы появляются также при многих психических расстройствах; в этом случае они могут хронизироваться и иногда длятся годами. Особенно часто такие состояния связаны с генерализованными и фобическими тревожными расстройствами, депрессивными расстройствами и шизофренией. Кроме того, деперсонализация описана при эпилепсии, особенно височной. Некоторые психиатры, а именно Shorvon et al. (1946), описали самостоятельный синдром деперсонализации (см.). Так как деперсонализация и дереализация наблюдаются при многих психических расстройствах, их наличие не дает оснований для определенных выводов при постановке диагноза.

Существует несколько теорий, посвященных этиологии деперсонализации. Mayer-Gross (1935) предположил, что это явление представляет собой «преформированную функциональную реакцию мозга» в том же смысле, в каком является преформированной реакцией эпилептический припадок. Другие теоретики склонны рассматривать деперсонализацию как реакцию на изменения уровня сознания (что согласуется с фактами ее возникновения на фоне усталости или лишения сна у нормальных людей).