Мастерская хирурга - Яков Цивьян

Прошу задавать вопросы. Вопросов нет. Возражений тоже. Этим самым признается и подтверждается право И. на сегодняшнюю операцию.

Следующее слово предоставляется ассистенту по кафедре С. С. работает на кафедре уже несколько лет. Я взял его на освободившееся ассистентское место из младших научных сотрудников. Совсем недавно он защитил кандидатскую диссертацию, утвержден ВАКом в ученой степени кандидата медицинских паук. С. способный человек. Увлекается водным спортом — яхтой. Яхту я тоже очень люблю, привязан к ней с юношества. Это наше единственное с ним общее увлечение. С. всегда галантен, хорошо одет, тщательно следит за своим внешним видом, вежлив, выдержан, неглуп, улыбчив. Я ни в чем не могу упрекнуть С., но до конца прогнозировать его пока не могу. Что-то в нем настораживает…

С. сегодня оперирует молодого мужчину с повреждением позвоночника в области шеи.

Пациент — молодой мужчина с застарелым переломом тела пятого шейного позвонка и кифотической деформацией шейного отдела позвоночника. Последствия неудачного ныряния на мелком месте. Боли в шее, голову держит собственными руками в буквальном смысле слова, не может ее повернуть, при необходимости поворачивается всем туловищем. Такое состояние в нашей специальности носит название «симптома статуи».

В процессе операции С. предстоит устранить имеющуюся деформацию позвоночника, восстановить его прочность и функциональную полноценность, о чем он и начинает свой рассказ…

Техника операции изложена детально. Прошу задавать вопросы. Гости спрашивают о сроках пребывания пациента в клинике после операции, о сроках ношения гипсовой повязки, о наиболее частых осложнениях, о результатах лечения.

С. отвечает на вопросы.

Переходим к обсуждению больных, которых должен оперировать Б. Он защитился, стал кандидатом наук, старшим научным сотрудником. Осваивает свое новое положение, иногда важничает, иногда его «завихеривает» — в общем Б. нормально растет. Б. сегодня оперирует двух пациентов по новому способу. Собственно говоря, способ старый, а техническое выполнение его новое, что и придает ему несомненно новые качества. Речь идет о лечении неосложненных, непроникающих переломов тел позвонков с помощью фиксатора-стяжки, который был предложен и разработан мною вместе с одним из моих тогдашних учеников. В течение двух с половиной десятков лет мы, да и не только мы, успешно пользовались этим методом и вылечили не одну сотню пострадавших. А вот сравнительно недавно научный сотрудник одного из научно-исследовательских институтов металлургии предложил нам для внедрения в хирургию позвоночника «металл с памятью формы», представляющий собой никелид титана.

Это очень интересный металл. Пока еще он известен только, пожалуй, специалистам. Этот металл обладает способностью восстанавливать заданную ему форму в определенных условиях. Допустим, прут из такого металла запрограммирован по форме на прямой стержень. У пациента имеется искривленный в виде дуги позвоночник. В процессе специальной обработки, скажем, охлаждения, стержню придается форма дуги, соответствующая дуге искривленного позвоночника. Изогнутый стержень фиксируется к позвоночнику. Рана ушивается, и стержень нагревается до температуры тела, под влиянием которой он, запрограммированный по форме на прямой стержень, выпрямляется и выпрямляет позвоночник. Вот этот принцип памяти формы, способность восстанавливать в определенных условиях эту форму, и лежит в основе применения такого металла в хирургии позвоночника. Поэтому он использован нами и для замены прежней стяжки.

Наша честно послужившая пациентам с переломами поясничных и нижних грудных позвонков стяжка состоит из двух крючьев и муфты. На внутренней поверхности концов муфты имеется левая и правая резьба. Соответственная ей резьба нанесена и на нерабочие концы крючьев. При скручивании муфты рабочие концы муфты сближаются, при раскручивании — расходятся. Рабочие концы муфты цепляются за остистые отростки позвонков, расположенных выше и ниже сломанного позвонка, а затем муфта стяжки скручивается, крючья ее сближаются и сближают остистые отростки смежных сломанному позвонков. В результате этого тела позвонков веерообразно расходятся и тело сломанного позвонка выключается из нагрузки, благодаря чему перелом — костная рана — заживает в полном покое, а человек в это время может вести нормальный образ жизни и не носить громоздкий и тяжелый, очень неудобный гипсовый корсет. Тот же принцип лечения сохранен и при использовании металла с памятью формы. Вместо относительно сложной в изготовлении стяжки из металла с памятью формы изготавливается фигурная скоба. В процессе обработки концы скобы несколько разводятся в стороны путем разгибания ее фигурной «спинки». В этом положении концы легко заводятся за отростки смежных сломанному позвонков. Под влиянием температуры тела происходит нагревание скобы, и концы ее смыкаются за счет выпрямления разогнутой спинки, сближая остистые отростки смежных позвонков и выключая тем самым из нагрузки тело сломанного позвонка.

Вот две такие операции сегодня делает Б. Он рассказывает, что женщина 56 лет при падении сломала тело первого поясничного позвонка. Перелом не проникающий, его замыкательные пластинки целы — почему и подлежит лечению данным способом. Под местным обезболиванием, которое будет достигнуто введением в кожу, подкожную клетчатку и околопозвоночные мышцы раствора новокаина, после небольшого разреза тканей будут обнажены остистые отростки сломанного и двух смежных ему позвонков. За остистые отростки смежных сломанному позвонков будут заведены концы скобы из металла с памятью формы, и рана будет ушита. Просто и быстро. Очень надежно! Мы уже сделали несколько таких операций и получили быстрый и хороший эффект.

Вторая больная — пятидесяти четырех лет. История болезни ее необычна. Очень редко женщины болеют болезнью Бехтерева, примерно в десять раз реже, чем мужчины. Крайне редко при болезни Бехтерева ломается онеподвиженный позвоночник. Случившееся с этой женщиной — исключение: у нее при падении на улице возник перелом онеподвиженного на почве болезни Бехтерева позвоночника. К счастью для больной, да и для нас, позвоночник под воздействием болезни не искривился, а остался прямым. Так иногда бывает. Возник вопрос — как лечить больную?

Тщательно проанализировав характер перелома, я предложил следующий способ. После вскрытия небольшим разрезом задних отделов позвоночника в области повреждения будут обнажены дужки позвонков выше и ниже места перелома. В окостеневших желтых связках выше и ниже этих дужек с каждой стороны от остистых отростков проделываются по два отверстия, в которые вводятся концы скоб из металла с памятью формы. После того, как скобы «сработают» от нагревания до температуры человеческого тела, они прочно и очень плотно охватят дужки и сблизят их друг с другом. Так будет достигнута стабильность, неподвижность в месте перелома. Вот такую операцию Б. сегодня и сделает.

Вопросов у присутствующих много. Естественно, ведь операция новая. Спрашивают, достаточна ли прочность тонких скоб для удержания сломанного позвоночника? Как скоро после операции пациентка будет поднята на ноги? Каким будет лечение в ближайшие послеоперационные дни? Следует ли применять лечение антибиотиками? Будет ли в послеоперационном периоде использоваться гипсовый корсет?

Б. отвечает. В заключение я подчеркиваю особенности техники оперативного вмешательства у данной больной.

Смотрю на часы. Уже половина десятого. Засиделись. Заговорились. По графику начало операций в девять тридцать. А еще не обсуждена моя операция.

Рассказываю, что буду оперировать молодого человека двадцати одного года, у которого вследствие болезни Бехтерева имеется тяжелая флексионная деформация позвоночника, то есть сгибательное искривление позвоночника кпереди, вследствие чего его лицо обращено в сторону живота, что в нашей специальности носит название «позы просителя». Человеку, да еще молодому, жить в таком постоянном «поклоне», естественно, не очень удобно. Устранить деформацию туловища можно с помощью так называемой корригирующей поясничной вертебротомии, ее-то я и предлагаю сделать.

Спрашиваю, есть ли вопросы? Молчат. Обычно об этой операции гости не расспрашивают, так как не знают ее. А раз не знают и не делают, то и не спрашивают, боясь попасть впросак необдуманным вопросом. А мои «доморощенные» неоднократно и слышали и видели. Обсуждение предстоящих операций закончено. Остается выполнить намеченное.

Уточняю, все ли больные подготовлены должным образом? Не возникло ли непредвиденных обстоятельств, требующих у кого-либо из пациентов отмены операции? Нет, не возникло.

Уходим в операционную готовиться к операции. Оперируем на трех столах. Тремя бригадами.