Психотерапия в практике - Игорь Павлов

У больных с пограничной патологией, но эндогенной почвой, у эндогенных больных в ремиссии тревога вызывает немотивированную, ненужную им в их ситуации по логике вещей агрессивность, взрывчатость, конфликтность и является своеобразной попыткой выхода, изживания тревоги, разрядкой, способствующими облегчению душевного состояния. Важно, чтобы окружение правильно понимало состояние таких больных: они конфликтуют, так как на душе у них тревожно, тяжело, а иногда и внутреннее ощущение, предчувствие начинающейся паники. Возрастание тревоги часто является предвестником психотического эпизода, и тревога уменьшается, когда начинает проявляться симптоматика. Способом снятия тревоги является метод психофизической реабилитации (В. В. Никитин). Глубинное изживание очага тревоги является клиническая трансперсональная терапия (В. П. Колосов). Мы можем предположить, что одним из механизмов целебного воздействия психотерапии является творческое самовыражение (М. Е. Бурно), где вовлечение больного в творческий процесс способствует выходу энергии тревоги в конструктивное начало, обогащая и развивая личность больного.

Вопрос тревожных расстройств в клинике алкоголизма в ремиссии решается в рамках лечения астенического синдрома алкогольного генеза, психогений, личностного подхода. В период активного проявления болезни это проводится в рамках купирования острой симптоматики, нормализации психосоматического статуса.

Психотерапия психогенных, реактивных депрессий является очень деликатным делом, так как эти расстройства являются, по существу дела, общепринятыми, общечеловеческими реакциями на психотравму, особо значимую для человека.

В клинической картине болезни звучит «психотравма», и психотерапевтическая тактика отличается от таковой при неврозах.

Поэтому первым этапом психотерапевтической тактики является сочувственно-успокоительная беседа, где успокоение носит не прямой, а косвенный характер, звучит в подтексте беседы на фоне седативной медикаментозной терапии. Второй этап – осторожное «растворение» горя в факте переживания такого рода многими людьми, в том числе и довольно известными, заслуженными. Третий этап – вопрос силы духа, душевной силы человека, стойкости в эти трудные часы. Взять ответственность на себя, справиться с ситуацией, выйти из нее с честью и достоинством, а иначе дополнительное горе, что не справился с этой ситуацией. Четвертый этап – перевод психотравмы с чувственных переживаний в прошлое, в память как значимое, стимулирующее человека к жизни определенным образом, к активности (в противоположность при неврозах – к дезактуализации). Пятый этап – включение в реальную жизнь, в реальную деятельность, часто наперекор судьбе, в память о том, что пережил.

Как приведенные выше пути и подходы в психотерапии, так и следующий подход – технология психотерапии эндогенных депрессий – являются не попыткой шаблонизации психотерапии, а своеобразным материалом для понятийной индивидуализации, попыткой приближения к сущности депрессии и на этом основании построения психотерапевтического процесса в данном индивидуальном случае. Общеизвестно высказывание, что «под каждой могильной плитой хранится целая вселенная», и это верно, потому что каждый человек – это целая неповторимая вселенная со своим, только ему присущим миром, и к этому миру, хотя и больного человека, в конечном счете надо апеллировать. Надо помнить, что в этом мире больного человека часто что-то звучит более выпукло, насущно, богаче, чем в душевном мире здорового человека.

Здесь еще встает вопрос о базисной подготовке врача, особенно врача-психотерапевта. Чтобы врач мог осуществлять свой индивидуальный подход, уловить индивидуальную сущность болезни и больного в болезни, особенности его существования и на этой почве строить индивидуализированную психотерапевтическую тактику, он должен обладать определенными знаниями о жизни человека вообще, о расстройствах, о существующих психотерапевтических подходах, тактиках. Даже феноменологический подход в какой-то мере шаблон, но шаблон, обеспечивающий наиболее полный учет особенностей, неповторимости случая. К сожалению, феноменологический подход, его теоретики не уделяют должного внимания базисным знаниям, их формированию. Для нас механизмы наручных часов все одинаковые, и только часовой мастер улавливает их индивидуальность, особенность конструкций. Чтобы различать, глубже видеть различия, особенности, надо иметь определенные базисные знания и установку на улавливание неповторимости случая.

Психотерапия эндогенных депрессивных расстройств в нашей стране не стала общепринятой, судя по публикациям, научным сборникам, посвященным этой патологии и изданным у нас в последние годы. Исключением являются работы В. П. Колосова, Московского психотерапевтического журнала, № 3 за 1996 г., и ряд других работ.

В то же время врач, находясь рядом с таким больным, в силу своих душевных качеств, не может интуитивно не заниматься психотерапией, пытаясь отвлечь его от этих неприятных переживаний, в какой-то мере взбодрить его хотя бы временно и облегчить страдания.

Актуальность психотерапии при лечении депрессивных расстройств указывает и С. Н. Мосолов: «Согласно статистическим данным, даже при тяжелых эндогенных психозах присоединение психофармакотерапии адекватной психотерапии повышает общий эффект лечения на 20–30 %. Чтобы добиться этого результата, достаточно 2–3 собеседования с несколькими больными и их родственниками, при которых в доступной им форме обсуждаются цели и задачи лечения, действия и подобные эффекты препаратов. Проведение психообразовательной работы в дополнение к лечению психотропными средствами в течение года за счет повышения комплаентности оптимизирует эффективность терапии до 30 %. Нами разработана более глубокая и действенная тактика и конкретное содержание психотерапевтической работы с депрессивными больными на фоне разъяснительной терапии в отношении психофармакологии.

Наш опыт работы показывает необходимость обсуждения с больным депрессией следующих вопросов:

1. Жизнь – это ценность, ценность непреходящая как для самого человека, так и для родных, близких, окружения. Даже если ситуационно и кажется, что жизнь малоценна, то это не значит, что это истина, реальность в целом.

2. Плохое настроение – явление временное, оно проходит. Этот период имеет начало и окончание. Как плохая погода, какой бы долгой она не казалась, заканчивается ясным солнечным днем, так и настроение. Не делать выводов, не принимать решений глобальных для своей жизни в таком состоянии.

3. Бывают случаи, когда настроение не отражает реального положения дел, является артефактом, как сломанный спидометр, который не отражает реальную скорость. Да, действительно, настроение дано природой как результирующая оценка реального положения дел, как внешних, так и внутренних.

По Хайдеггеру настроение (состояние) является действительным глубочайшим общечеловеческим способом бытия. Но нужно помнить, что настроение не только общечеловеческий способ бытия, но и прежде всего индикатор реального положения дел (благополучие, неблагополучие) и уже в силу этого является общечеловеческим способом бытия.

Настроение дано человеку, чтобы с его помощью он мог ориентироваться в окружающем мире и в самом себе, в своем положении в этом мире, не затрачивая при этом много времени, сил и энергии на сознательную оценку всего этого. Но бывают случаи, когда настроение не отражает реального положения дел, и нельзя полностью уповать на настроение, а следует опираться на оценку своего положения, анализируя реальность. Напрямую, игнорируя настроение, оценивать действительность. Аналогию примера дальтоника применяет В. П. Колосов (1985) для формирования веры в благополучный исход лечения. Эту аналогию мы применяем в других моментах психотерапевтического воздействия. Больной депрессией должен помнить, что как дальтоник не видит реально существующих цветов, так и он (вследствие поломки в системе регуляции настроения) не видит радостного, хорошего, бодрящего, не чувствует оптимизма, но все это есть в реальности, и, если человек не чувствует, это не значит, что этого нет. Просто умом надо осознавать, что все это в жизни есть, даже если не чувствует в силу определенной патологии, также как и водитель-дальтоник часто ориентируется по положению фонарей светофора, у которого верхний – красный, средний – желтый, нижний – зеленый, запоминает сложные знаки (отдельные фонари). Важно больному попытаться посмотреть на мир глазами других людей, которые не в депрессии.

4. Не суживать жизнь до своего настроения, расширять ее, не погружаться полностью в настроение, переживания, а смотреть на окружающую реальность. Другие люди живут, действуют, жизнь имеет для них смысл и ценность, значит, и для меня тоже.