Психотерапия в практике - Игорь Павлов

4. Не суживать жизнь до своего настроения, расширять ее, не погружаться полностью в настроение, переживания, а смотреть на окружающую реальность. Другие люди живут, действуют, жизнь имеет для них смысл и ценность, значит, и для меня тоже.

5. В то же время переживание горя, плохого настроения – необходимый атрибут жизни. На земле рая нет, всех постигает горечь утраты, разочарование и человеку трудно с этими фактами смириться, но это реальная жизнь, сущность человеческой жизни. Никто не исследовал, сколько люди в своей массе носят в себе переживаний горя, утрат, и все равно жизнь имеет ценность, смысл. Но все это нужно отличать от болезни, когда действует поломка механизма регуляции настроения.

6. Конструктивное переживание депрессии с приобретением душевного опыта. Стать сильнее и выйти из депрессии лучше чувствующим жизнь, ее ценность. Страдания – это прежде всего опыт, постижение тех сторон жизни, которые в обычном состоянии недоступны. Существует особая поэзия грусти, и она отражена в народных песнях, мелодиях, щемящих душу. Меланхоличность придает особый флер жизни, особую романтичность, особое богатство душевных переживаний тонкой чувственности и некоторым проявлениям жизни. Недаром Наполеон сказал, что лучше страдать, чем ничего не чувствовать.

7. В обычном состоянии вырабатывать, формировать установку, жизненную тактику, линию поведения на накопление опыта переживаний, оценки реальности, которыми следует руководствоваться во время будущих депрессивных состояний.

8. Жизнь человека, его экзистенция, то есть существование, есть бытие не только в мире, но и, что важно акцентировать, во времени. Египтяне, чтобы показать величие пирамид сравнивали их со временем: «Все боится времени, а время боится пирамид». В том же духе, но, показывая в чем величие человека, Л. Н. Толстой констатировал, что «память уничтожает время».

Вопрос субъективности восприятия человеком времени зависит от многих факторов. В депрессивном состоянии время, как говорят больные, как будто бы застыло, почти «стоячее» (как вода), не движется. В тревоге время как будто бы сконцентрировано, спрессовано. По некоторым сведениям, в Древней Греции люди жили только в настоящем времени. Св. Августин пишет о том, что прошедшее и будущее может быть осмыслено только как настоящее: прошедшее должно быть отождествлено с воспоминанием, а будущее с ожиданием, причем воспоминание и ожидание являются фактами, относящимися к настоящему. Действительно, беседуя с депрессивными больными, мы вспоминаем, что по св. Августину существует три времени: настоящее прошедших предметов, настоящее настоящих предметов, настоящее будущих предметов. Больной чаще всего оценивает свое прошлое и будущее под углом зрения настоящего состояния. Здесь важно, в тех случаях, где не происходит спонтанно полный перенос в прошлое, помочь больному вспомнить, почувствовать себя, как в детстве, юности было, как все воспринималось, как чувствовалась радость жизни, оптимизм. Это все было, эта была реальность и, несмотря на сегодняшнее состояние (надо признать, но не с подтекстом, что было хорошо, а как сейчас плохо, а что было хорошо) не все плохо в жизни и это состояние пройдет. Преодоление чувства застоя времени, его остановки, что обусловлено настроением, требует дальнейшей разработки, но выполнение каких-то заданий, какой-то работы уменьшает оттенок тягостности в этом плане.

Конечно, надо учитывать во всей совокупности работы многообразие этих расстройств, индивидуальность случая и какие-то пункты этой программы надо видоизменять, опускать и т. д.

Мы видим, что при тревожных и депрессивных расстройствах идут два процесса со сложными взаимовлияниями: экзистенция и синдромы, то есть существование человека и его эмоциональные расстройства. Воздействовать только на синдромы медикаментозно, оставляя интактной личность больного, ее душевный мир, не следует, сочетание необходимо, а удельный вес тех или иных воздействий следует индивидуализировать.

Такая тактика в подавляющем числе случаев дает возможность смягчить переживания больных, в какой-то степени видоизменить их отношение и реакции на депрессивные расстройства.

11. Психотерапия в психиатрии

Здесь речь пойдет не о глубинных психотерапевтических подходах лечения психозов, таких как, например, эмоционально интимный психотерапевтический контакт, контакт врача с больным (Я. Клези, Д. Розен, М. Е. Бурно, Ю. И. Полищук, В. Е. Смирнов, Н. Л. Зубкова и др.), а о более простых и доступных для психиатров, механизмах налаживания адаптации к микросреде, поведенческих процессов, профилактике возникновения конфликтов в ремиссии, которые ведут к возникновению тревоги, провоцирующей рецидивы основных заболеваний. Психиатры, проводя биологические методы лечения, проводят индивидуальную психотерапию, способствующую организации медикаментозного метода лечения. В то же время они в какой-то мере оставляют интактным внутренний мир больного, характер переживания больным своего бытия. Снижаются, редуцируются медикаментозно симптомы и синдромы болезни, но остается часто нарушенная адаптация больного к его микросреде в частности и полноценная жизнедеятельность в целом.

В данном случае более целесообразно проводить групповую работу с больными, так как в данном случае присутствуют групповой фактор, взаимопомощь, взаимоподдержка, возможность проведения ролевых тренировок, элементов психодрамы. Оптимальны в данном случае малые группы по 7–9 больных на разных стадиях лечения с преобладанием купированной острой симптоматики. По возможности включать больных и с психотическими расстройствами без проявления возбуждения, агрессивности, и они служат опорным пунктом высвечивания проблем, наглядным примером нарушения адекватного функционирования человека. Больные без психотических расстройств являются примером для формирования адаптации к микросреде, показывают важность этого процесса, цели наряду с редукцией симптомов и синдромов, то есть цели в личностном аспекте. Психопатология нарушает психические функции, но больной продолжает жить на личностном уровне, удовлетворяет свои потребности не всегда адекватно из-за присутствия психопатологии.

Вначале обговариваются нормы и правила поведения в группе. Определяются цели группы – формирование взаимопонимания, осознание фактора влияния болезни на жизнь и поведение человека, взаимопомощь в исправлении поведения, вопросы ресоциализации к микросреде после выписки путем вырабатывания новых форм взаимодействия между членами группы. В процессе работы с группой более выпукло виден психический статус больного, необходимость коррекции медикаментозных методов лечения.

На группе по очереди каждый из пациентов говорит о своих проблемах, трудностях, конфликтах, внутренних состояниях, и они становятся предметом обсуждения, даются советы, разъяснения положения дел, пути их исправления, изменения характера поведения. Например, у некоторых больных возникает проблема с необходимостью постоянного поддерживающего лечения, так как они прерывают его, вследствие чего возникает обострение. В этом случае на группе проводятся аналогии с другими заболеваниями, когда необходим постоянный прием лекарств (гипертония, сахарный диабет), наличие внутренней готовности в любой момент принять лекарства для купирования или профилактики приступов болезненных состояний. Люди с этими заболеваниями живут, и главное – это поддерживающее лечение воспринимают как необходимость жизни, важно внутренне с этим смириться, как с атрибутами личной гигиены.

Анализируя конфликтные ситуации в семье на группе, указать, что их причиной возникновения часто является отсутствие взаимопонимания. Например, больной должен понимать, что другие члены семьи в данный момент обеспокоены чем-то, решают какие-то вопросы и этот момент – не время для выяснения каких-то их вопросов, важно подождать удобного момента. Плохое состояние больного, фрустрация могут быть причинами агрессии, недопонимания больными других членов семьи. Адекватнее в данном случае сказать членам семьи, что, к сожалению, у меня плохое настроение, самочувствие и я вас прошу сейчас не беспокоить меня, а через день-второй поблагодарить их за то, что они понимают его состояние. В процесс ресоциализации, адаптации входят:

1. Формирование адекватного внешнего поведения, компонентов взаимодействия соответственно ситуации, то есть «так принято», разыгрывание нужных ролей и сцен. Например, раньше сын грубил матери, которая его навещала, не понимал ее отношения к нему, того, что мать на небольшую пенсию покупает ему гостинцы. Такая поведенческая реакция – результат ранее сформированной установки, навыка, а не результат психопатологии, а в тех случаях, где психопатологическое обуславливание, надо корригировать медикаментозно. После разучивания соответствующего ролевого поведения, пусть и без эмоционального созвучия, но благодарит мать, говорит ей, что она очень хорошая мать. Здесь присутствует и групповой фактор воздействия, нередко и контроль членов группы этих ситуаций с последующим разбором на группе с положительным или отрицательным подкреплением.