Психотерапия в практике - Игорь Павлов

Это могут быть методики в их целостной системе или какие-то их отдельные техники, терапевтические механизмы, тенденции. Очень часто психотерапевту трудно в практической работе обходиться одной методикой.

Например, ситуация конфликта ребенка с родителями вследствие трудностей в учебе. Вначале важна диагностика семейной ситуации, состояния ребенка, родителей, характер отношений, сложившихся в конфликте, возможностей ребенка и претензий родителей. При построении психотерапевтического процесса важно учитывать пути выхода из данной ситуации, определять цели, исходя из временных возможностей, состояния ребенка, личностных особенностей родителей, наличия или отсутствия латентных расстройств, проявляющихся в конфликтной ситуации у членов семьи.

Конечно, часто требуется специальная тактика, направленная на улучшение общего состояния ребенка, формирование готовности участвовать в учебном процессе, а также нормализация состояния родителей, решение их собственных проблемных ситуаций. Многие методики не подходят в силу возрастных особенностей ребенка, временных возможностей, предрасположенности родителей к той или иной работе. Часто оптимальным вариантом является в гипнотическом состоянии снятие астенической симптоматии, нормализация общего состояния, внушение хорошего самочувствия, бодрости, свежести, способности легко сосредотачиваться на теме урока, понимать ее, интереса к учебе, хорошего устойчивого внимания, хорошей памяти – «запоминание навсегда» ребенком. Внушение внутреннего желания учиться в домашних условиях, проявление настойчивости в достижении понимания закономерностей, явлений, процессов, темы изучения. Второй этап работы – трансактный анализ семейных отношений, гармонизация трансакций, обучение родителей общению с ребенком не только с позиции родитель – ребенок, но и ребенок – ребенок, то есть снизойти до своего состояния ребенка и пообщаться на таком уровне интересов с ребенком, наладить с ним контакт, понять его уровень потребностей и возможностей и определить пути решения его проблем. Важна в арсенале родителей способность апелляции к Взрослому ребенка, его формирование. Обучение ребенка трансакциям ребенок – родитель как необходимый этап и механизм его взросления, социализации.

Из этого примера, мы видим, что практический психотерапевт должен знать ведущие модальности (методики) на уровне их практического применения, понимать механизмы их лечебного воздействия.

Обучение выявлению клиники расстройств, их диагностике, построению психотерапевтической тактики, процесса в зависимости от вида расстройств, их осуществлению проводятся на кафедрах психотерапии.

К сожалению, нередки случаи преподавания сразу каких-то вариантов той или иной методики, их интеграции с другими методиками, например, НЛП и эриксоновского гипноза, и у учащихся не складывается представления о методиках (модальностях) в их академическом, первоначальном виде, что создает путаницу в представлениях о них. Поэтому, во-первых, важно изучать классические варианты модальностей с их понятийным аппаратом, а потом уже варианты, которые имеют право на существование. Таким путем формируется у психотерапевтов общий понятийный аппарат, понимание методик, а вторым шагом служат их варианты, авторские модификации. Во-вторых, важно купировать тенденции погони психотерапевта только за новыми сведениями, за чем то еще неизвестным. Наоборот, формирование тенденции на глубокие знания методик, приобретение опыта их применения на практике.

В то же время мы должны помнить, что психотерапия сейчас развивается путем редукции, упрощения понимания сущности человека путем выделения одной из сторон такого сложного явления как личность, возведение ее до системообразующего уровня, заключающего в себе всеобщую ее природу. На модальности важно смотреть как на прием более глубокого познания отдельных свойств человека, его отдельных механизмов функционирования, воздействия. Так как модальности развивались путем дифференциации человека, то теперь необходим их синтез, то есть целостное восприятие человека и рассматривать модальности в контексте человека. Не монотерапия отдельной модальностью, а включение модальностей в психотерапевтический процесс, технологию лечения для решения определения подцелей, что и делалось и делается в клинической психотерапии в целостном восприятии человека, то есть это возвращение снова в «Альма матер». Сейчас забыли о базисной сущности клинической психотерапии и проявляется склонность к модным названиям как трансмодальную и супермодальную, интегральную, но не подразумевающих и не выполняющих и не реализующих психотерапевтическую технологию превращения больного в здорового или состояния компенсации при хронических заболеваниях.

К. Ясперс писал: «Мы были свидетелями всеобщего стремления к абсолютизации отдельных целостностей… В любой абсолютизации содержится элемент истины, но чем дольше мы идем по пути абсолютизации, тем меньше остается от истины». Это особенно актуально и относится к современному состоянию дел в психотерапии, ведет к абсолютизации модальностей, соревнование между ними. Ведь очередная модальность лишь заполняла очевидный вакуум образовавшегося вследствие деятельности доминирующей, например, психоанализ породил гуманистическую психотерапию в ее многочисленных разветвлениях, отражающих духовную сущность человека.

Сейчас все больше и больше становится общепризнанным биопсихосоциальная сущность человека, а в психотерапии, психологии разобщенность даже в психической составляющей – модальности, но не как части целого, а как самостоятельная сущность человека на психическом уровне, возведение в абсолют.

1. Психоанализ

Если гипнотерапия в большей мере действует на бессознательную сферу с целью формирования конструктивных свойств, опыта, навыков, то психоанализ строит свою терапевтическую стратегию и тактику на вскрытии и осознании существующих (ранее вытесненных) комплексов, которые мешают адекватно воспринимать окружающую действительность, реакции на нее, а также комплексов «оно» – либидо и танатос. Наше «Я», сознательная личность является результатом взаимодействия сил «оно» (катексис) и «сверх Я» (контркатексис). Сформированное таким образом «Я» сопротивляется и защищается от вытесненных комплексов и сил «оно». Основной лечебный механизм при психоанализе – это осознание этих комплексов, выведение их в сознание, отреагирование (катарсис). Осознанию мешают защитные механизмы, цензура «сверх Я», оберегающие «Я» от травматизации.

Так как доступ к бессознательному затруднен, З. Фрейд определил основные пути доступа к его содержанию: свободные ассоциации, оговорки, описки, ошибочные действия, сновидения.

Техника свободных ассоциаций проходит в обстановке взаимного доверия, желания пациента высказать вслух все о своих чувственных состояниях, мыслях, желаниях, которые возникают у него в голове спонтанно. Пациент обычно находится на кушетке, лучше, если глаза закрыты, так как это способствует обращению внимания пациента к своему внутреннему миру. Психотерапевт сидит в 2–3 метрах от клиента вне его поля зрения, даже если он откроет глаза. Обращение психотерапевта к клиенту носит характер просьбы говорить постоянно, высказывать свои всплывающие мысли, специально не думая ни о чем, а также образы, чувства, опасения, сомнения и т. д. Просьба только не молчать.

Как бы мы ни настраивали клиента, первые 5-10 минут его речь носит структурированный характер, то есть преобладает стремление сознательно структурировать свои высказывания. В дальнейшем, наверно, действует и фактор гипервентиляции (постоянное говорение) и настрой клиента не думать специально о чем-то, то есть подтекст выключения логического мышления, и клиент начинает проговариваться, давая значимую для психотерапевта информацию. Эти высказывания фиксируются и составляют предмет анализа. Сеанс длится около 1 часа. З. Фрейд принимал 6 клиентов в день и тратил 1 час на свободные ассоциации и 1 час на анализ полученного материала. Иногда лучше сперва провести несколько сеансов свободных ассоциаций, чтобы набрать достаточно материала. Ценность материала характеризуется его тенденцией вскрывать глубинные, вытесненные проблемы клиента, его «интимные» ожидания, желания и намерения реализовать свою сущность.

Анализ сновидений. З. Фрейд считал, что сновидения несут определенную личностную нагрузку, проблемы, тенденции данной личности, нереализованные в обычной жизни. Сон как феномен (выключение сознания, отсутствие обычных восприятий окружающей среды) способствует проявлению прорыва бессознательных процессов. Если эти процессы подвержены сопротивлению, то они проявляются в символических формах. Явные сновидения не несут глубинной информационной нагрузки. При анализе происходит толкование сновидений, то есть попытка понять скрытый смысл сновидений.