Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Социальный фон, культуральные факторы могут повлиять на содержание некоторых симптомов, наблюдаемых у больных; например, в наши дни религиозный бред менее распространен, чем столетие назад (Klaf, Hamilton 1961).

Возраст, по-видимому, тоже модифицирует клинические проявления шизофрении. Среди подростков и молодежи более распространены такие клинические признаки, как расстройства мышления, настроения и значительные нарушения поведения. Подобная «гебефреническая» картина (см.), как считают, отражает воздействие болезненного процесса на все еще развивающуюся личность. С увеличением возраста чаще наблюдается параноидная симптоматика, тогда как воздействие на личность менее выражено («параноидный тип» шизофрении).

Сказывается на клинических проявлениях и низкий интеллект. У больных с пониженными умственными способностями клиническая картина, как правило, менее сложна; в этих случаях иногда используют термин «пфропфшизофрения» (описание приводится в гл. 21).

Проблемы диагностики

Некоторые актуальные сегодня проблемы диагностики можно понять более глубоко, обладая определенными знаниями по истории развития представлений о шизофрении.

В XIX веке одна из точек зрения заключалась в том, что все душевные расстройства являются выражением единой нозологической сущности, которую Гризингер (Griesinger) назвал Einheitpsychose (единый психоз). Но было и альтернативное мнение, которое выдвинул Морель во Франции: он утверждал, что душевные расстройства можно различать и классифицировать. Морель исследовал специфические (болезненные) сущности и приводил доводы в пользу классификации, основанной на причинах, симптомах и исходе заболевания (Morel 1860). В 1852 году он ввел термин démence préсосе для описанного им расстройства, которое, по его наблюдениям, начинается в подростковом возрасте и приводит сначала к отгороженности, странной манерности и неряшливости, а в конце концов — к интеллектуальной деградации. Вскоре после этого Kahlbaum (1863) описал кататонический синдром, a Hecker (1871) сделал сообщение о состоянии, которое он назвал гебефренией (перевод данной работы на английский язык опубликован в 1985 году Sedler).

Идеи Эмиля Крепелина (1856–1926) возникли на базе изучения течения расстройства наряду с его симптомами. На основании своих наблюдений Крепелин выступил против представления о едином психозе и предложил разделение на раннее слабоумие (dementia praecox) и маниакально-депрессивный психоз. При такой группировке гебефрения и кататония (ранее считавшиеся отдельными нозологическими единицами) оказались объединенными в качестве подклассов раннего слабоумия.

Описание раннего слабоумия, сделанное Крепелином, впервые появилось в 1893 году в четвертом издании его учебника и расширялось в последующих изданиях (см.: Kraepelin 1897). Он описал заболевание как происходящее при ясном сознании и состоящее из «ряда состояний, типичным признаком которых является своеобразное разрушение внутренних связей психики больного. Результаты такого поражения доминируют в эмоциональной и волевой сферах психической жизни» (Kraepelin 1919, с. 3). Первоначально он разделил заболевание на три подтипа (кататонический, гебефренический и параноидный), а позднее добавил четвертый (простой). Крепелин отделил парафрению от раннего слабоумия на том основании, что она начинается в среднем возрасте и при ней не наблюдается изменений в эмоциональной и волевой сферах, обнаруживаемых при раннем слабоумии.

Распространено мнение, будто бы Крепелин рассматривал раннее слабоумие как неизбежно развивающееся до состояния хронической деградации. Между тем он сообщал, что среди наблюдаемых им больных 13 % полностью выздоровели (правда, у некоторых из них позднее был рецидив), а 17 % в итоге могли жить и работать без каких-либо затруднений.

Эйген Блейлер (1857–1939) был директором клиники в Burghölzli и профессором психиатрии в Цюрихе. В своих трудах он опирался на работы Крепелина и в своей книге писал: «идея о раннем слабоумии полностью принадлежит Крепелину» (Bleuler 1911, с. 1). Он также выражал признательность своему младшему коллеге К. Г. Юнгу (C. G. Jung) за помощь при попытке применить некоторые идеи Фрейда к раннему слабоумию. По сравнению с Крепелином Блейлера меньше занимал прогноз и больше — механизмы формирования симптомов. Именно Блейлер предложил название шизофрения (от греч. schizo — «расщепляю» и phren — «мысль». — Ред.), чтобы указать на расщепление психических функций — признак, который он считал центральным при этом заболевании.

Блейлер придавал значение проведению различия между основными и второстепенными симптомами. Основные симптомы включали в себя нарушение ассоциаций, изменения в эмоциональных реакциях, тенденцию предпочитать фантазию реальности, аутизм (уход от реальности во внутренний мир, мир фантазии). Интересно, что по мнению Блейлера некоторые из наиболее часто встречающихся и бросающихся в глаза симптомов, например галлюцинации, бред, кататония и отклонения в поведении, являются второстепенными (вторичными). Блейлера интересовало психологическое исследование его случаев, но он не отрицал возможности невропатологической причины шизофрении. По сравнению с Крепелином Блейлер более оптимистически смотрел на исход заболевания, но все же считал, что следует «говорить не об излечении, но о далеко идущем улучшении». Он также писал: «пока что я не выписывал шизофреника, у которого не видел бы все еще отчетливых признаков болезни, и лишь у немногих из них такие признаки приходилось искать» (Bleuler 1911, с. 256, 258). Поскольку Блейлера больше заботили психопатологические механизмы, а не сами симптомы, его подход к диагнозу был менее точен, чем у Крепелина.

Курт Шнайдер (1887–1967) пытался сделать диагноз более надежным, выделив группу симптомов, характерных для шизофрении, но редко встречающихся при других расстройствах. В отличие от основных симптомов Блейлера симптомы Шнайдера не мыслились как играющие центральную роль в психопатологии. Так, Шнайдер писал: «Среди многих аномальных типов переживаний, наблюдаемых при шизофрении, есть несколько, которым мы придаем первостепенное значение, — не потому, что считаем их главными нарушениями, но потому, что они обладают особой ценностью, помогая нам установить диагноз шизофрении. Когда несомненно присутствует какой-либо из этих типов переживаний, причем невозможно обнаружить никакого лежащего в основе соматического заболевания, мы можем ставить диагноз шизофрении… Симптомы первого ранга не всегда должны присутствовать для постановки диагноза» (Schneider 1959). Последний момент (указание на то, что наличие данных симптомов не является обязательным условием) очень важен. Более полно симптомы первого ранга по Шнайдеру (табл. 9.3) рассматриваются в работе Mellor (1982). Некоторые из этих симптомов включены в диагностические критерии шизофрении, используемые в DSM-IIIR и МКБ-10 (см.).

Таблица 9.3. Симптомы первого ранга по Шнайдеру

• Звучание мыслей

• Галлюцинации от третьего лица

• Галлюцинации в форме комментариев

• Соматические галлюцинации

• Отнятие или вкладывание мыслей

• Трансляция (открытость) мыслей

• Бредовое восприятие

• Ощущения или действия воспринимаются как вызываемые или осуществляемые внешними силами

Несколько немецких психиатров пытались выделить подгруппы в рамках шизофрении. Карл Клейст, ученик невропатолога Вернике, искал связи между патологией мозга и различными подтипами психического заболевания. Он принял основную диагностическую схему Крепелина, но использовал тщательное клиническое исследование, стремясь отделить разнообразные подгруппы в рамках шизофрении от других атипичных расстройств. Затем он попытался соотнести эти подтипы с определенными видами патологии мозга (Kleist 1928, 1930). Попытка эта была остроумной, но безуспешной.

По пути тщательного клинического наблюдения следовал также Леонгард, не разделяя, однако, интереса Клейста к церебральной патологии. Он опубликовал сложную классификацию, в которой шизофрения отделялась от «циркулярных» психозов (они будут описаны далее в этой главе), представляющих собой группу неаффективных психозов с хорошим исходом (Leonhard 1957).

Леонгард также подразделил шизофрению на две группы. Первая группа характеризуется прогрессивным течением и включает в себя кататонию, гебефрению и парафрению. Леонгард дал ей наименование, которое часто переводят как «систематизированная группа». Вторая группа, называемая несистематизированной, подразделяется на аффективную парафрению, шизофазию и периодическую кататонию. Аффективная парафрения характеризуется параноидным бредом и сильной эмоциональной реакцией по поводу его содержания. При шизофазии речь больного чрезвычайно нарушена и трудна для понимания. Периодическая кататония — это состояние с регулярными ремиссиями; во время приступа акинетические симптомы иногда прерываются гиперкинетическими.