Демон полуденный. Анатомия депрессии - Эндрю Соломон

Трициклики, эффективность которых была уже продемонстрирована, должны были выполнять ту же функцию; однако тесты показали, что они снижают уровень норэпинефрина в кровотоке. Дальнейшие эксперименты продемонстрировали, что норэпинефрин, хотя уже и не перемещается свободно по кровеносной системе, по-прежнему присутствует в организме, и в итоге Джулиус Аксельрод, американский ученый, работавший в только что сформированном Национальном институте психического здоровья, выдвинул идею обратного захвата. Норэпинефрин высвобождается; он что-то делает в каких-то неведомых краях, которые называют «синаптической щелью»[87] (часть его даже выпадает из нее и включается в обмен веществ); потом его снова абсорбируют те же рецепторы, из которых он выделился. Аксельрод, удостоенный Нобелевской премии 1970 года, позже говорил, что, если бы знал больше, никогда бы на додумался до такой притянутой за уши гипотезы. А ведь сработало! Скоро было доказано, что трициклики блокируют механизм обратного захвата, повышая содержание норэпинефрина в синаптической щели, но не увеличивая его общего уровня в организме и кровеносной системе.

На протяжении последующих двадцати лет ученые спорили, какие из нейромедиаторов действительно важны. Первоначальную мысль о важности серотонина сменили новые прозрения, показавшие, что настроение сильно зависит от норэпинефрина. В 1965 году Джозеф Шильдкраут в своей статье в The American Journal of Psychiatry собрал всю эту информацию вместе и предложил связную теорию о том, что эмоция регулируется норэпинефрином, эпинефрином и дофамином (общее название группы — катехоламины); что ингибиторы МАО предотвращают распад этих веществ и тем самым увеличивают их количество в мозге и, следовательно, в синаптической щели, и что трициклики, ингибируя обратный захват, тоже повышают содержание катехоламинов в синаптической щели.

Публикация этой теории отметила собой решительный раскол между психоаналитиками и нейробиологами. Хотя теории синаптической щели на самом деле и не вполне несовместимы с теориями сублимации эго, они настолько разные, что большинству людей, близких к каждой из них, казалось, что обе они истинными быть не могут. Новейшая наука убедительно ставит под сомнение большинство наших посылок о действии антидепрессантов и обращает взгляд на пробелы во влиятельной аргументации Шильдкраута. Многие из новейших доводов весьма изощренны, но суть их заключается в следующем: хотя определенные химические соединения действительно влияют на уровень содержания катехоламинов и служат действенными антидепрессантами, не ясно, как эти два факта связаны между собой; более обширное исследование показывает, что многие вещества, влияющие на уровень катехоламинов в мозге, как антидепрессанты не действуют.

Прямой производной мысли Шильдкраута является теория уровня серотонина — во многом та же самая, только имеющая отношение к другому нейромедиатору. Теории обратного захвата, касающиеся количества нейромедиаторов в синаптической щели, породили теории рецепторов, говорящие о пунктах назначения нейромедиаторов, а не о самих нейромедиаторах. Согласно этим теориям, если рецептор функционирует неправильно, мозг может действовать так, будто у него истощены нейромедиаторы, даже когда их запас велик. С тех пор выяснилось, что высокое содержание нейромедиаторов может вызывать снижение чувствительности рецепторов. Теории рецепторов, впервые высказанные группой шотландских ученых в 1972 году, содержат почти столько же слабых мест, как и теории обратного захвата: некоторые вещества, которые связывают рецепторы, не обладают качествами антидепрессантов, а некоторые препараты, являющиеся высокоэффективными антидепрессантами (например, миансерин), не связывают рецепторы и не влияют на содержание нейромедиатрров. Более того, рецепторы — это не некие стабильные образования, не порты, в которые снова и снова возвращаются суда. Они постоянно меняются, и их число в мозге можно легко варьировать. Принимая лекарство в течение тридцати минут, можно изменить и количество нейромедиаторов в синаптической щели, и число и месторасположение рецепторов.

Одна теория, опубликованная в 1976 году, утверждала, что замедленная реакция на ранние антидепрессанты объясняется тем, что одна группа рецепторов — бета-адренергические рецепторы — теряет под воздействием большинства антидепрессантов свою чувствительность через несколько недель. Это еще одна теория, которую ни доказали, ни опровергли; собственно говоря, ее по большому счету просто проигнорировали благодаря появлению SSRI и попыткам переопределить депрессию как проблему, связанную с серотониновой системой. Еще в 1969 году Арвид Карлссон выдвинул предположение, что эффективность существующих антидепрессантов может обусловливаться их косвенным воздействием на серотонин, а не прямым на норэпинефрин, эпинефрин и дофамин. Он пришел с этой идеей в компанию Geigy, одну из лидирующих производителей антидепрессантов, но там ему сказали, что идеей антидепрессанта, который направлен на серотониновую систему, не интересуются. Тем временем группа ученых в Швеции начала экспериментировать с изменением строения существующих антидепрессантов и в 1971 году разработала первый серотониновый препарат. Через восемь лет тестирования, в 1980 году, он был выпущен на европейский рынок. К сожалению, подобно нескольким многообещающим препаратам до него, он имел серьезные побочные эффекты и, несмотря на клинический успех, был вскоре снят с продажи.

Карлссон работал с датскими исследователями, и в 1986 году они выпустили циталопрам (целексу) — первый приемлемый сератониновый препарат, по-прежнему самый популярный в Европе. Пока приходили и уходили новые теории о способе действия этих препаратов, американский ученый Дэвид Уонг, работавший в компании Eli Lilly, разработал в 1972 году еще один серотониновый препарат, названный флюоксетином. Сначала в Lilly хотели использовать его как гипотензивное средство, но большого эффекта он не дал, и в начале 1980 года стали рассматривать его возможности в качестве антидепрессанта. В 1987 году препарат выпустили под названием прозак. За ним быстро последовали другие SSRI. Флювоксамин (лювокс/феварин) уже был на рынке в Европе и скоро стал доступен в США. В течение десяти лет появились сертралин (золофт/люстрал), пароксетин (паксил/сероксат) и венлафаксин (эффексор/эфексор). Все эти соединения блокируют обратный захват серотонина, все они различны по составу и все многофункциональны.

Новейшая наука о депрессии вторит предположению Гиппократа о том, что депрессия — заболевание мозга, которое можно лечить лекарствами; ученые XXI века н. э. умеют создавать лечебные средства лучше ученых V века до н. э., но базовые представления прошли, по существу, полный круг. Социальные теории тем временем следуют аристотелианскому образу мыслей, хотя конкретные виды психотерапии у нас разработаны лучше, чем у наших далеких предков. Огорчает же более всего то, что эти два видения по-прежнему оспариваются, будто истина лежит где-то еще, а не посредине.

Глава IX

Бедность

Для депрессии нет классовых границ; для средств против нее — есть. Это значит, что большинство из тех, кто беден и пребывает в депрессии, такими и останутся; собственно говоря, чем дольше они остаются в этом состоянии, тем беднее и депрессивнее становятся. Бедность толкает в депрессию, а депрессия — в бедность, ведя, по своему обыкновению, к саморазрушению и изоляции. Смирение бедности — пассивное отношение к судьбе; подобное состояние у людей, наделенных более очевидной жизненной силой, потребовало бы немедленного лечения. Депрессивные бедняки воспринимают себя в высшей степени беспомощными, настолько беспомощными, что не станут искать помощи и не примут ее. Мир отказывается от депрессивных бедняков; и сами они отделяют себя от мира, теряя главное из человеческих качеств — свободу воли.

Когда депрессия настигает человека, принадлежащего к среднему классу, ее сравнительно легко распознать. Ты живешь своей вполне нормальной жизнью и вдруг тебе становится плохо. Ты не можешь эффективно функционировать; у тебя не хватает силы воли приняться за работу; ты не чувствуешь себя хозяином своей жизни; тебе кажется, что ты никогда ничего не добьешься, что сам опыт и переживания жизни бессмысленны. По мере того как ты все больше замыкаешься в себе, по мере приближения состояния ступора, ты начинаешь привлекать внимание друзей, коллег и родных, которые не могут понять, почему ты отказываешься от столь многого из того, что всегда доставляло тебе удовольствие. Депрессия несовместима с твоей частной реальностью и необъяснима для реальности общественной.

Но если ты находишься на самом низу социальной лестницы, на такие симптомы долго не обращают внимания. Для жалких и угнетенных бедняков жизнь всегда отвратительна, они и раньше не испытывали к ней никаких особенных чувств; они никогда не могли получить и удержать приличную работу; они никогда не собирались совершать ничего выдающегося; им никогда в голову не приходила идея, будто они могут управлять тем, что с ними происходит. Нормальное состояние таких людей имеет много общего с депрессией, и здесь возникают специальные проблемы с определением симптомов. Что считать симптомами? Что рационально, а не симптоматично? Вести трудную жизнь или пребывать в расстройстве душевного состояния — разница огромная, и, хотя принято считать, что депрессия — естественное следствие такой жизни, в действительности часто бывает наоборот. Пораженный выводящей из строя депрессией, ты уже ничего не делаешь из своей жизни и остаешься на мели в самом крайнем эшелоне, подавленный самой мыслью о том, чтобы помочь себе. Лечение депрессии у неимущих часто позволяет им открыть в себе и честолюбие, и способности, и радость.