Демон полуденный. Анатомия депрессии - Эндрю Соломон

XX век стал свидетелем двух крупных движений в лечении и понимании депрессии. Одно, психоаналитическое, в недавние годы наплодило множество всевозможных социологических теорий психики. Другое, психобиологическое, стало основой более абсолютистской категоризации. У каждого в свое время были основания претендовать на знание истины, и каждое в свое время выглядело положительно смехотворным. Каждое взяло некоторую часть глубинного видения и довело его до абсурда, и каждое занималось чуть ли не околорелигиозной самомистификацией, какую, появись она в антропологии, или в кардиологии, или в палеонтологии, засмеяли бы до смерти. Действительность, несомненно, включает в себя элементы обоих учений, хотя их комбинация вряд ли в сумме составляет всю истину; но вот тот соревновательный задор, с которым каждая школа относилась к другой, послужил основой далеко идущих высказываний, во многих случаях еще менее близких к истине, чем «Анатомия» Роберта Бертона из XVII века.

Период современной мысли в отношении депрессии по-настоящему начался в 1895 году с опубликования Фрейдом «Выдержек из писем к Флиссу»[86]. Бессознательное, как его сформулировал Фрейд, заменило собой общеупотребительное понятие души и стало новым очагом и новой причиной депрессии. В это же время Эмиль Крепелин опубликовал свою классификацию психических заболеваний, в которой категория депрессии определялась так, как мы понимаем ее сейчас. Представив психологическое и биохимическое объяснения болезни, эти двое создали раскол, который мы сейчас пытаемся преодолеть. И хотя разрыв между этими двумя версиями давно уже вредит современному мышлению в области депрессии, сами идеи этих независимых друг от друга школ весьма значительны и без их параллельного развития мы не могли бы начать поиски синтетического знания.

Образная основа для психоанализа существовала уже давно, хотя и в искаженном виде. Психоанализ во многом схож с кровопусканием, которое было в ходу за некоторое время до него. В обоих случаях исходят из предположения, что внутри есть нечто мешающее нормальной работе психики. Кровопускание имело целью удалить вредные «соки» — физически вывести их из организма; психодинамическая терапия стремится лишить власти забытые или подавленные травмы — вывести их из бессознательного. Фрейд утверждал, что меланхолия есть вид оплакивания, а происходит она от чувства утраты либидо, от желания пищи или секса. «Тогда как сильные личности легко впадают в невроз страха, — писал Фрейд, — маломощные склонны к меланхолии». Он назвал депрессию «результатом впитывания пограничного возбуждения», которое создает «внутреннее кровоизлияние», «рану».

Первое последовательное психоаналитическое описание меланхолии принадлежит не Фрейду, а Карлу Абрахаму, чей очерк 1911 года по-прежнему авторитетен. Абрахам начал с категорического утверждения, что состояние тревоги и депрессия соотносятся так же, как страх и скорбь. «Мы страшимся грядущего зла; мы скорбим о зле былом». Итак, тревога — это страдание о том, что произойдет, а меланхолия — о том, что уже произошло. По Абрахаму, одно состояние вызывает другое; локализовать невротическое расстройство исключительно в прошлом или в будущем невозможно. Абрахам говорил, что состояние тревоги возникает тогда, когда хочешь чего-то, тебе не положенного, и потому даже не пытаешься достигнуть этого; депрессия же возникает тогда, когда хочешь и пытаешься, но не получаешь. Депрессия, говорит Абрахам, возникает, когда в способность человека любить вмешивается ненависть. Люди, чью любовь отвергли, в порыве подозрительности воспринимают мир так, будто он повернулся против них, и они его ненавидят. От нежелания признаться в этой ненависти самим себе у них развивается «несовершенно подавленный садизм».

«Там, где в больших количествах присутствует подавленный садизм, там, — согласно Абрахаму, — появляется соответственная тяжесть депрессивного аффекта». В результате этих садистских устремлений пациент, часто сам того не осознавая, получает от своей депрессии известное удовольствие. Абрахам провел курс психоанализа с рядом депрессивных пациентов и отметил у них значительные улучшения, хотя осталось не ясным, помогло ли им реальное прозрение или утешила сама идея знания. Абрахам признал, что травма такого рода, ведущая к депрессии, может порождать и другие симптомы, и «у нас нет ни малейшего представления, почему на этом этапе одна группа пациентов идет по одному пути, а другая — по иному». Это, по его словам, «тупик терапевтического нигилизма».

Шесть лет спустя Фрейд написал свой краткий, но судьбоносный очерк «Печаль и меланхолия», возымевший, пожалуй, больше воздействия на современное понимание депрессии, чем любой другой опубликованный материал. Фрейд поставил под сомнение целостность того, что называют меланхолией; определение депрессии «варьируется даже в описательной психологии». А что, спрашивает Фрейд, нам делать с тем обстоятельством, что многие симптомы меланхолии, которые мы так рьяно стремимся устранить, проявляются также и в скорби? «Нам никогда не приходит в голову считать ее патологическим состоянием и отправлять скорбящего на лечение… Любое вмешательство в это состояние души мы рассматриваем как нежелательное и даже опасное… На самом деле, оно не представляется нам патологическим лишь потому, что мы хорошо знаем, чем оно объясняется». (Это не обязательно так и в наши времена; в The New England Journal of Medicine недавно опубликована статья, в которой утверждается: «…поскольку нормальное чувство утраты может приводить к тяжелой депрессии, то скорбящим пациентам, которые проявляют симптомы депрессии, длящиеся более двух месяцев, следует прописывать антидепрессивную терапию»). Впрочем, в депрессии люди теряют самооценку. «В печали, — писал Фрейд, — беден и пуст становится мир; в меланхолии — само эго». Скорбящий подавлен реальной смертью, меланхолик — неоднозначным переживанием несовершенной любви.

Никто добровольно не откажется от объекта своего желания. Потеря самооценки должна происходить от недобровольной утраты, и Фрейд полагает это также бессознательным: страдание от осознанной утраты обычно сглаживает время. Фрейд предположил, что обвинения, которые меланхолик выдвигает против самого себя, на самом деле суть его жалобы на весь мир, и в этом случае Я делится надвое: обвиняющее Я, которое угрожает, и обвиняемое, которое стушевывается. Фрейд разглядел этот конфликт в симптомах меланхолии: обвиняемое эго хочет, например, спать, но угрожающее эго наказывает его бессонницей. Здесь депрессия — разрыв целостного человеческого существа, или эго. В гневе на неоднозначность объекта своей любви, меланхолик принимается мстить. Он обращает гнев внутрь, чтобы не наказывать предмет своей любви. «Этот-то садизм, — писал Фрейд, — и только он, объясняет загадку». Даже суицидальность — это садистический порыв против другого, переориентированный на себя. Раздвоение эго служит средством интернализации предмета любви. Если ты ругаешь сам себя, при этом всегда присутствует объект твоих чувств; если есть потребность отругать другого, который может умереть или уйти, у тебя не остается объекта для чувств. «Убегая в свое эго, — писал Фрейд, — любовь избегает уничтожения». Самобичующий нарциссизм — результат невыносимого чувства утраты и предательства; он вызывает симптомы депрессии.

Абрахам, отвечая на «Печаль и меланхолию», предположил, что у депрессии две фазы: утрата объекта любви и реанимация его посредством интернализации. Он описывает расстройство как суммарный результат наследственного фактора, фиксации либидо на утраченной материнской груди, ранней травмы, нанесенной любви к себе вследствие реального или воображаемого отторжения матерью, и образом повторения этого первичного разочарования. «Приступ меланхолической депрессии предвосхищается разочарованием в любви», — писал он; и меланхолик становится «ненасытным» на внимание.

Довольно легко приложить откровения Фрейда и Абрахама, пусть и на несколько редуцированных началах, к собственной жизни. Во время моего первого депрессивного эпизода я был раздавлен смертью матери, и в своих снах, видениях и сочинениях, конечно же, впитывал ее в себя. Страдание от утраты приводило меня в ярость. Я также сожалел обо всех неприятностях, которые когда-либо причинил ей, о сложных смешанных чувствах, все еще живших во мне; окончательному завершению этих взаимоотношений помешала ее смерть. Я полагаю, что внутренние системы конфликта и самобичевания сыграли большую роль в моем распаде, и все это сосредоточилось на публикации моего романа. Мне не хотелось раскрывать свое частное пространство, которое я выпестовал благодаря тому, что мать высоко ставила скрытность. Но я все равно решил печатать роман, и это принесло мне некое чувство освобождения от своих бесов. Но это дало также и ощущение того, что я действую вопреки воле матери, и я чувствовал себя виноватым. Когда пришло время читать написанное в книге вслух, оповещать публику о своих делах и поступках, угрызения совести стали совсем меня заедать, и, чем больше я старался в этой ситуации не думать о матери, тем выпуклее она являлась мне как «интернализованный объект любви». Вторичной причиной моего первого срыва было разочарование в любви; третий срыв спровоцировал крах неких взаимоотношений, в которые я вложил всю свою веру и надежду. На сей раз усложняющих факторов было не так много. В то время как друзья говорили мне, что я, должно быть, в ярости, то, что я чувствовал на самом деле, было отчаянием и неверием в себя. Я беспрерывно обвинял себя — это было средство обвинять других. Мое внимание было фиксировано на человеке, чьего внимания я истинно желал, который отсутствовал и все же был жив во мне. Мое беспокойство, казалось, следовало по пятам образов моего детства и истории о смерти матери. Да уж, недостатка в интернализованном садизме тут не было и в помине!