Психология и психотерапия семьи - Эдмонд Эйдемиллер

Выделение этапов позволяет структурировать процесс семейной психотерапии, обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений.

С нашей точки зрения, «этап семейной психотерапии» и выбор адекватной ему психотерапевтической методики – явления, связанные между собой.

Случай 32

СЕМЕЙНЫЙ ГОМЕОСТАЗ

Женщина, больная кататонической формой шизофрении, обнаруживала такое свойство личности, как выраженная нерешительность. После того как однажды на сеансе семейной психотерапии под воздействием опыта предыдущих сеансов она продемонстрировала решительное поведение, у ее родителей появились проблемы: у матери – беспомощность и зависимость, а у отца – импотенция. Родители упорно сопротивлялись принятию нового поведения дочери. На одном из сеансов семейной психотерапии они смогли «услышать» твердое заявление дочери о принимаемом ею решении только после трехкратного прослушивания магнитофонной записи сессии. По мнению Джексона, нерешительность дочери была не только и не столько следствием психического заболевания, сколько бессознательной попыткой защитить своих родителей от их собственных трудностей. Симптомы дочери защищали стабильность семьи – родители концентрировали свое внимание на поведении дочери и не обращали внимания на то, что мать также зависима и нерешительна, а отец испытывает затруднения в сексуальном поведении.

Школа Пало Алто

Дон Джексон – один из лидеров этой школы – ввел понятие «семейного гомеостаза». Согласно Джексону, «семейная стабильность», обеспечивающая «семейный гомеостаз», является динамическим понятием, а жизнь семьи – это «стабильность в изменяемости». Джексон понимал симптоматическое поведение детей как неудачную попытку восстановления «семейного статус-кво»: постоянные ссоры родителей приводят к нарушениям поведения детей, появление у ребенка симптоматического поведения отвлекает родителей от ссор и заставляет больше внимания уделять ребенку – «носителю симптома». В дальнейшем в англо-американской литературе закрепились термины для обозначения больного члена семьи – «идентифицированный пациент» (IP) – т. е. тот, которого члены семьи считают больным или «носителем симптома».

В качестве иллюстрации «семейного гомеостаза» Джексон приводит следующий случай (случай 32).

Еще одна идея, которую развивал Джексон, – это существование преобладающих в семьях паттернов поведения. Он отказался от основополагающих понятий психоанализа – проекции, регресса, индивидуальных мотивов – для объяснения поведения человека в семье и ввел понятие «семейные правила», описав три их типа (Jackson D., 1963):

1) открытые нормы – налажен открытый обмен информацией о том, кто и что делает в семье;

2) ценности – члены семьи открыто признают, что важно для них, а что – нет;

3) гомеостатические механизмы – их определяют как правила и ценности и претворяют в жизнь.

Джексон пришел к мысли, что дисфункция семьи связана с недостатком правил, обусловливающих изменения.

Об этом уже говорил Джордж Котона (Kotona G., 1965) – экономический психолог, обративший внимание на то, что семьи легко адаптируются к увеличению бюджета и с большим трудом – к его уменьшению. Им введен термин quipro quo (взаимный обмен), обозначающий согласования, в результате которых появляются вышеописанные правила.

Джексон не соглашался с концепцией, которую разделяли многие семейные психотерапевты (Reiter Z., 1978; Strotzka H., 1978), что семейные взаимоотношения возникают в результате распределения и принятия ролей. Он считал, что ведущим фактором, обусловливающим характер взаимоотношений в семье, является процесс переговоров, согласований, борьбы, в результате которых определяется способ координации усилий. Семейные правила могут быть явными и закрытыми. Если они закрытые, то задача психотерапевта – помочь членам семьи осознать, а затем изменить их.

Джексон первым описал симметричные и комплементарные (дополняющие) взаимоотношения в семьях. Симметричные отношения основаны на равенстве и сходстве в понимании и решении семейных проблем – оба родителя воспитывают детей, оба занимаются домашним хозяйством, оба строят служебную карьеру. Комплементарные отношения строятся на принципе противоположности и взаимного дополнения. Например, он – лидер, она – ведомая; он – логичен, она – эмоциональна; он – слабый, она – сильная и т. д. По мнению Майкла Николса, одним из недостатков концепции Джексона было то, что в центре внимания его исследований находились диадные отношения в семье, а не отношения в треугольнике.

Другая видная фигура в школе Пало Алто – Джей Хейли, автор метода психотерапии, который получил название «проблеморешающей терапии» (problemsolving therapy). Джей Хейли многое заимствовал у Милтона Эриксона. В отличие от Джексона, предполагавшего, что семьи стремятся к сохранению гомеостаза, Хейли считал, что отношения в семье определяются исходом борьбы супругов за контроль над другими членами семьи. Симптом – один из способов контролировать поведение окружающих. По мнению Хейли, задача психотерапии – предоставить людям другие способы воздействия. Например, навязчивое мытье рук у жены может быть способом протеста против деспотизма мужа. Психоаналитик или психотерапевт из школы Мясищева-Карвасарского описывает это как «вторичную выгоду», а Хейли об этом пишет так: «Существенный аспект симптома – это выгода, которую он дает пациенту в деле установления контроля над тем, что происходит во взаимоотношениях с другим членом семьи…» (1961).

Хейли считал, что лечебный эффект семейной психотерапии значительно возрастает, если на сессии собираются все члены семьи.

Вкладом Хейли в семейную психотерапию стали различные задания (директивы) членам семьи. Выполнение заданий обеспечивало равенство, каждый член семьи имел право высказать свое мнение или что-то сделать. Психотерапевт дает задания как во время сеанса семейной психотерапии, так и на дом. Цель этих заданий:

• изменить поведение членов семьи;

• найти дополнительный стимул для построения отношений психотерапевта с членами семьи;

• изучить реакции членов семьи при выполнении ими заданий; осуществить поддержку членов семьи, так как во время выполнения заданий психотерапевт как бы незримо присутствует.

Усиление мотиваций для выполнения заданий. При косвенном инструктировании следует обсудить все попытки разрешить ситуацию, предпринятые членами семьи ранее. Каждый вариант решения нужно заканчивать словами: «Жаль, но и это не удалось…» После этого члены семьи, как правило, с большим доверием отнесутся к директивам психотерапевта. Обычно на поздних сеансах второго этапа семейной психотерапии возникает необходимость прямых директив. Для успешности их выполнения необходимо согласие между членами семьи и психотерапевтом в том, какая перед ними цель и каковы способы ее достижения.

Если члены семьи испытывают приступ отчаяния, что находит отражение в репликах: «Как нам плохо!», то психотерапевт соглашается: «Да, вам очень плохо!» – происходит объединение на этой эмоции. В случае выраженного сопротивления психотерапевт сопровождает свое задание словами: «Это настолько несущественно, что об этом не стоит и говорить». Для семей, которые радуются резким переменам в своей жизни и кризисам, следует подчеркнуть, что задание является чем-то очень важным. Кроме того, успешности в выполнении заданий способствует проявление психотерапевтом власти, для чего он принимает роль компетентного эксперта: «Я очень хорошо это знаю…», «Весь мой опыт говорит…», «В таких случаях известный американский психотерапевт Сальвадор Минухин делает так-то…». Если психотерапевт полагает, что задание слишком неожиданно или может представлять угрозу гипернормативным установкам членов семьи, то директиву следует предварить такими словами: «То, что я хочу просить вас сделать, может показаться глупым, но я все равно попрошу». Формулировки заданий должны быть четкими, понятными, конкретными. Необходимо следить за реакциями членов семьи, побуждать их к усвоению задания. Можно попросить участников психотерапии повторить инструкции психотерапевта.

Примеры прямых директив. Если психотерапевт замечает, что во время сеанса образуется коалиция, к примеру, между бабушкой и внучкой, а мать девочки при этом лишается всякого влияния на нее, то можно попытаться изменить эту ситуацию, поскольку именно длительное ее переживание в семейной жизни обусловило симптомы невроза у девочки. Психотерапевт дает задание девочке сделать что-то, что очень не нравится бабушке, а мать получает задание защищать дочь во что бы то ни стало. Результатом такого взаимодействия может быть увеличение дистанции между бабушкой и внучкой.