Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов

Ручное пособие по Цовьянову

При чистом ягодичном предлежании начинают оказывать ручное пособие по Цовьянову после прорезывания ягодиц, которые захватывают руками с таким расчетом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук были расположены на поверхности крестца. В процессе рождения туловища необходимо, чтобы ножки плода все время были прижаты к его брюшной стенке (для предупреждения запрокидывания ручек). Это достигается тем, что врач постепенно продвигает свои руки к половой щели роженицы. Такой прием предотвращает выпадение ножек и запрокидывание за головку ручек плода. Последующие потуги способствуют рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. Поперечник плода, пройдя один из косых размеров в выходе таза, устанавливается в прямом размере. Врач, удерживая ягодицы, направляет их несколько на себя, чтобы без осложнений из-под лонной дуги могла родиться передняя ручка. Приподнимая плод кверху, освобождают из крестцовой впадины заднюю ручку. Дальнейшим направлением плода на себя и вверх освобождают головку без какого-либо затруднения или вмешательства.

Метод ручного пособия при смешанном (полном) ягодичном предлежании

Начинают применять с момента рождения плода до нижних углов лопаток, после чего освобождают ручки и головку по правилам классического ручного пособия.

Метод ручного пособия при ножных предлежаниях

Заключается в том, чтобы не допустить преждевременного рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева путем длительного удержания ножек в согнутом состоянии. При этом искусственно образуется смешанное ягодичное предлежание. Удержание ножек следует проводить до полного раскрытия маточного зева. Благодаря хорошей подготовленности родовых путей ягодицами плод обычно рождается без затруднений. С профилактической целью в начале периода изгнания подкожно вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина, а затем дают эфирный наркоз (во избежание спазма маточного зева). Роды при тазовом предлежании могут привести (при осложнении рождения ручек или головки) к гибели плода от внутричерепной травмы. У матери могут быть разрывы промежности.

Последовый период

Охватывает промежуток времени от момента изгнания плода до рождения последа. Продолжительность последового периода как у первородящих, так и у повторнородящих примерно одинакова (20–40 мин). Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, которая обычно не превышает 250 мл. В некоторых случаях при патологическом течении беременности и родов в последовом периоде могут возникнуть тяжелые кровотечения, опасные для жизни.

Активные вмешательства необходимы, если кровопотеря превысила 400 мл и если при отсутствии кровотечения последовый период продолжается свыше 2 ч. Отделение плаценты от стенки матки может происходить либо с центра ее (путем образования ретроплацентарной гематомы), либо с периферии. В первом случае из родовых путей плацента рождается с обращенной наружу плодовой поверхностью, а во втором – материнской. Следует помнить, что роженица в последовом периоде нетранспортабельна. Женщина после рождения последа называется родильницей, а последовый период сменяется послеродовым.

В первые 2–4 ч после родов может возникнуть опасное осложнение: гипотоническое кровотечение вследствие недостаточного или плохого сокращения матки, родовой шок и др. В связи с этим необходимо строго наблюдать за состоянием родильницы в раннем послеродовом периоде, особенно в ближайшие 2 ч после родов.

В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей.

Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Не дожидаясь истечения 2-часового срока, отделившуюся плаценту следует удалять при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента. Для этого нужно ориентироваться на следующие признаки:

1) при отделившейся плаценте дно матки поднимается кверху и располагается выше и вправо от пупка. При этом нижний отдел матки над лобком образует выпячивание, отграниченное от верхнего отдела углублением (матка по форме напоминает песочные часы);

2) зажим, наложенный у половой щели на пуповину плода, при отделившейся плаценте отходит от наружных половых органов на расстояние 8—10 см и больше;

3) если ребром кисти надавить на брюшную стенку несколько выше лобка, то при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу;

4) роженице предлагают глубоко дышать. Если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась;

5) роженице предлагают потужиться. При отделившейся плаценте пуповина после потуги не втягивается во влагалище; если же плацента еще не отделилась, пуповина после потуги несколько втягивается во влагалище. Для решения вопроса об отделении плаценты исходят из совпадения указанных выше 2–3 признаков. Для удаления отделившейся плаценты применяют следующие способы.

Способ Абуладзе

После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

Способ Гентера

Предварительно опорожняют мочевой пузырь и приводят дно матки к срединной линии. Врач становится сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в области трубных углов наискось. Постепенно усиливая давление на дно матки в направлении книзу и кнутри, заставляют послед медленно родиться из половой щели.

Способ Креде – Лазаревича

Его применяют в тех случаях, когда другие методы оказались безуспешными. Для этого в определенной последовательности выполняют следующие действия:

1) опорожняют мочевой пузырь при помощи катетера;

2) смещают матку на среднюю линию;

3) осуществляют легкое поглаживание матки (не массаж!) в целях ее сокращения;

4) обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне ее, а большой палец – на передней стенке;

5) одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) по направлению к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища. Этот способ первоначально применяют без наркоза. Наркоз необходим роженицам, у которых послед ущемляется в спастически сокращенном маточном зеве. Перед дачей наркоза роженице вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата под кожу.

После тщательного осмотра последа определяют количество крови, потерянное роженицей, а затем осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища, промежность, стенки влагалища, а у первородящих и шейку матки.

Обнаруженные разрывы зашивают.

Обезболивание родов

Роды сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Сила и интенсивность болевых ощущений зависят от состояния центральной нервной системы, индивидуальных особенностей женщины, настроения, отношения роженицы к предстоящему материнству.

Боль, возникающая во время раскрытия маточного зева, обусловлена гипоксией тканей матки, сдавлением нервных окончаний, натяжением маточных связок. В начале первого периода родов возникают маточные сокращения, при этом наблюдается ишемия миометрия.

Передача нервных импульсов происходит на периферические нейроны вегетативной нервной системы, затем в спинной мозг, через ретикулярную формацию в головной мозг – в центр боли.

Под воздействием родовой боли происходит изменение функционирования сердечно-сосудистой системы, возникает тахикардия, увеличивается сердечный выброс, нарастает артериальное и центральное венозное давление, возможны нарушение сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического сопротивления сосудов.

Со стороны дыхательной системы происходит тахипноэ, снижается дыхательный объем, значительно возрастает минутный объем дыхания, что может привести к выраженной дыхательной недостаточности, гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровотока.