Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов

При тазовом предлежании плода и подвижной предлежащей части можно попытаться (осторожно!) произвести низведение ножки и подвешивание к ней груза в 200 г. Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки противопоказана.

Несоблюдение этого правила ведет к разрыву шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент и профузному кровотечению.

Если после вскрытия плодного пузыря головка не опускается и нельзя наложить кожно-головные щипцы или чашечку для вакуумной стимуляции, следует произвести кесарево сечение. Только при отсутствии условий для производства кесарева сечения (например, в отдаленном сельском фельдшерско-акушерском пункте) приходится прибегать к метрейризу. Осуществление его возможно при раскрытии шейки матки на 2–3 см. Метрейринтер, сложенный сигарообразно, вводят в матку внутриамнионально. Наполнив баллон (по типу сообщающихся сосудов) стерильным физиологическим раствором, к нему подвешивают груз в 200 г. Метрейринтер может оставаться в матке не более 6 ч. Извлечение его (если по истечении 6 ч он не родился сам) должно производиться в условиях готовности оказать экстренную помощь, если кровотечение будет продолжаться. Если при боковом и краевом предлежании плаценты и неполном раскрытии шейки матки (на 4–5 см) плод мертв или нежизнеспособен вследствие глубокой недоношенности, можно произвести поворот плода на ножку при неполном раскрытии шейки (по Брекстону – Гиксу). В настоящее время эта операция почти не применяется. Сразу после рождения плода следует подкожно ввести 2 мл питуитрина или окситоцина или 1 мл метилэргометрина и выпустить мочу с помощью катетера. Если кровотечения нет, врач имеет право выждать 30–40 мин до самопроизвольного рождения последа. Если же этот срок истек или кровопотеря превысила физиологическую (250 мл), необходимо приступить к ручному отделению плаценты с одновременной тщательной ревизией стенок полости матки под эфирным наркозом. При самопроизвольном рождении последа осмотр его производится особенно внимательно. При малейшем сомнении в его целости показано ручное обследование матки под эфирным наркозом. Осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов производится во всех случаях предлежания плаценты. В раннем послеродовом периоде возможно гипотоническое кровотечение. При этом следует помнить, что тело матки может сократиться хорошо, а перешеек остается в гипотоническом состоянии. В случаях гипотонического кровотечения проводятся мероприятия по его остановке.

Кровотечения в третьем периоде родов

Они могут быть обусловлены травмой мягких тканей родовых путей (шейки матки, промежности, тканей в области клитора), нарушением отделения плаценты от стенок матки и выделения ее из матки (задержкой в матке отделившейся плаценты, гипотонией матки, ущемлением плаценты и ее частей в матке, плотным прикреплением или приращением плаценты).

Клиника и диагноз . Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками:

1) возникает сразу после рождения плода;

2) несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

3) введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю. Диагностика кровотечения, возникшего в результате травмы мягких тканей родовых путей, осуществляется путем осмотра наружных половых органов, исследования с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища. При задержке выделения уже отделившегося последа применяют приемы Абуладзе, Креде – Лазаревича, Гентера и др.

Лечение . Остановка кровотечения в последовом периоде возможна только после отделения и выделения последа. Эти мероприятия проводятся в такой последовательности:

1) опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера;

2) наружный массаж матки; внутримышечное введение сокращающих матку средств (1 мл 0,02 %-ного раствора метилэргометрина, 1 мл (5 ЕД) питуитрина или окситоцина). Перечисленные средства можно также вводить внутривенно (в тех же или половинных дозах в смеси с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы);

3) выделение последа по Креде – Лазаревичу без наркоза и под наркозом;

4) ручное отделение и выделение последа.

При обильном кровотечении нередко приходится сразу приступать к ручному отделению последа.

Швы на разрывы мягких родовых путей могут быть наложены только после выделения последа.

При истинном приращении плаценты (частичном или полном) необходимо отказаться от внутриматочных манипуляций (из-за опасности перфорации матки) и срочно произвести ампутацию или экстирпацию матки. Предварительно применяют гемостатические средства (окситоцин – 3–5 ЕД, питуитрин или гифотоцин – 3 ЕД внутримышечно), переливание крови. Роженица в последовом периоде нетранспортабельна; помощь должна быть оказана на месте.

Профилактика . Кровотечение в последовом периоде всегда возможно у рожениц, в анамнезе которых имеются частые, особенно осложненные, аборты, воспалительные заболевания половых органов, а также у рожениц с инфантилизмом, многоводием, многоплодием, токсикозами второй половины беременности, слабостью родовой деятельности, переношенной беременностью. Для предупреждения кровотечения рекомендуется:

1) введение сокращающих матку средств в момент прорезывания головки или рождения переднего плечика: внутривенное введение 1 мл метилэргометрина вместе с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутривенное введение 0,5 мл (2,5 ЕД) окситоцина вместе с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутривенное капельное введение раствора окситоцина, приготовленного из расчета 1 мл (5 ЕД) окситоцина на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Внутривенное вливание можно заменить внутримышечным введением 1 мл одного из названных средств или 1 мл маммофизина;

2) опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера сразу же после рождения плода;

3) тяжесть на живот при многоводии, многоплодии, крупном плоде.

Задержка отделения плаценты происходит при гипотонии матки, интимном прикреплении или приращении плаценты.

Клиника и диагноз . В течение длительного времени не происходит отделения плаценты от матки, отсутствуют признаки отделения плаценты и наружное кровотечение.

Лечение . Через 30 мин после рождения ребенка начинают вводить сокращающие матку средства: окситоцин капельно внутривенно (5 ЕД в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы со скоростью 40 капель в минуту), дробные дозы питуитрина (по 0,5 мл через 15 мин 4 раза). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение часа следует прибегнуть к ручному отделению плаценты. Если установлено приращение плаценты, необходимо произвести чревосечение и надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки без придатков.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Могут быть обусловлены:

1) задержкой части плаценты в полости матки;

2) гипотонией или атонией матки;

3) гипо– и афибриногенемией;

4) разрывом матки.

Клиника и диагноз . Задержка части плаценты в полости матки сразу обнаруживается при осмотре плаценты. Наиболее часто встречается гипотония матки. Атония матки – чрезвычайно редкое осложнение. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие, в полости накапливаются сгустки крови, вследствие чего матка увеличивается. Матка теряет нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает на обычные раздражители сокращением. При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность, нервно-мышечный аппарат ее не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшные покровы. Кровь часто вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками.

Общее состояние родильницы при кровотечении прогрессивно ухудшается, появляются симптомы острого малокровия и нарушения гемодинамики.

Если кровотечение будет продолжаться, быстро разовьется коллапс и может наступить смерть.

При гипо– и афибриногенемии матка обычно находится в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение продолжается. При этом выделяется жидкая кровь без сгустков. В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте подкожных инъекций; кровотечение из шейки матки после надвлагалищной ампутации матки может продолжаться. Для диагностики гипо– и афибриногенемии во время кровотечения в раннем послеродовом периоде можно использовать пробу с растворением сгустка крови. Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2–3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной (она не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.