Эволюция, движение, деятельность - Алексей Леонтьев

Больные, производившие сравнение тяжестей культей, как правило, давали нормальные иллюзии. Приведем примеры, когда установка не обнаруживается.

Больной Р. Травматическое поражение лучевого нерва после сквозного пулевого ранения, с явлением полного перерыва. Экстензия кисти отсутствует. Предварительные опыты с гирями 500–700 г:

500—500 г одинаковые

500—700 г вторая тяжелее

500—500 г одинаковые

Затем идет двадцать установочных опытов со сравнением гирь весом 500 г – 2000 г. После этого дается контрольная серия:

500—500 одинаково

500—500 одинаково

500—700 вторая тяжелее

500—500 одинаково

500—500 первая чуть тяжелее

500—500 одинаково

Больной С. Ампутация руки на уровне нижней трети предплечья с последующей операцией по Крукенбергу. Сравнение производится лучевым пальцем руки Крукенберга.

100—100 не разобрал

100—100 одинаково

100—200 вторая тяжелее

100—100 первая чуть тяжелее

Затем идут 25 установочных опытов со сравнением тяжестей в 2000 и 100 г. После этого переходим к контрольной серии:

100—100 одинаково

200—100 первая тяжелее

100—100 одинаково

100—100 одинаково

Кривые записи движения, совершаемого больной рукой, при подъеме тяжести значительно отличаются от нормальных. Если сопоставить два компонента, определяющих внешнюю форму и объем движения, – с одной стороны, компонент актуальной коррекции, и, с другой стороны, влияние установки, привносимой в актуальную ситуацию движения из прошлого опыта, то обнаружится, что последний момент слабо представлен в моторике наших больных. В норме даже одиночное движение влияет на готовность к последующему, и достаточно, например, испытуемому, поднимающему дважды одну и ту же легкую гирю правой рукой, поднять один раз тяжелую гирю правой для того, чтобы кривая второго подъема легкой гири резко изменилась по сравнению с первой. В отличие от этого больной совершает каждое движение в серии так, как это делает здоровый, впервые сталкиваясь с подобной задачей, т. е. не имея никакой определенной, заранее оформившейся установки и приводя движение в соответствие с объективными условиями и требованиями, предъявляемыми инструкцией путем актуальной коррекции.

В связи с этим, вместо быстрой перестройки движения, происходящего в норме при переходе к серии новых моторных задач, мы наблюдаем у больных стереотипное повторение одной и той же картины. Некоторые из них (см., например, на рис. 12 I кривые нажима у больного, перенесшего травматическое поражение лучевого нерва, при переходе от серии легких к серии тяжелых гирь; изображены кривые первого и десятого подъема тяжелой гири), подымая большие тяжести, всякий раз не сразу дают достаточное усилие, но достигают высоты подъема, требуемой инструкцией, лишь с помощью вторичных коррекций, дополнительных усилий.

В других случаях (операция по Крукенбергу), наоборот, переходя от легких гирь к тяжелым, они употребляют всюду одинаково большое усилие и лишь купируют движение в определенной точке (рис. 12 II). Здесь больная рука обнаруживает характерную «нерадивость», отсутствие готовности произвести определенное движение, что нам неоднократно приходилось наблюдать в актах самообслуживания и в рабочих операциях, совершаемых этими больными.

Рис. 12. Кимографическая запись нажимов производимых больной рукой при переходе от серии легких к серии тяжелых гирь и наоборот:

I. Больной с поражением лучевого нерва: А – первый нажим при переходе к тяжелым гирям от серии легких (по 500 г); В – десятый нажим. II. Больной, перенесший операцию по Крукенбергу: переход от легких к тяжелым гирям (А-Б) и от тяжелых к легким (Б-В)

Существенным является то обстоятельство, что у больных, стоящих на более поздней стадии восстановления, мы часто продолжаем наблюдать в области движения приспособления по ходу выполнения, в то время как в области восприятия уже выступают ассимилятивные иллюзии. Таким образом, установочные факторы не выступают вовсе или выступают в ослабленной степени как в познавательных, так и в собственно двигательных функциях пораженной руки; при этом в ходе восстановления установка начинает обнаруживать себя раньше в сенсорной, чем в моторной сфере.

Неохотно втягивающаяся в работу больная рука лишена специфической готовности, предвзятости здоровой. Это позволяет ей избежать иллюзий, встречающихся в норме, но вместе с тем лишает тех более совершенных возможностей приспособления, которые дает нормальное вмешательство в деятельность установочных факторов.

Какое, однако, объяснение можем мы дать полученным экспериментальным фактам? Следует ли предположить, что периферические нарушения сенсорных и двигательных механизмов больной руки приводят к тому, что установка в этих случаях вовсе не образуется? Или же какие-то обстоятельства, связанные с травмой, лишь мешают установке обнаружиться в больной руке? Эксперименты, предпринятые с целью выяснить эту проблему, заставили нас остановиться на втором решении.

Известно, что уже Мюллер получал перенос в норме установки с одной руки на другую. Когда мы предприняли аналогичные опыты с больными, то обнаружили неожиданные факты. Оказалось, что установочные опыты, проведенные на больной руке, приводят к возникновению иллюзии на здоровой руке или на культе, но на самой больной руке влияние установки не обнаруживается.

В качестве примера, иллюстрирующего это положение, приведем соответствующий протокол опыта.

...

Больной С. Ампутация левой руки выше локтя и ампутация правой руки на уровне нижней трети предплечья. Последующая операция по Крукенбергу на правой руке. Опыты вначале производятся на правой руке. После 25 установочных опытов с последовательным сравнением гирь 200—2000 переходим к контрольным опытам со сравнением одинаковых тяжестей.

Таким образом, в рассматриваемых нами случаях установка при действии больной руки образуется, но на ней самой не обнаруживается, хотя ясно выступает на противоположной руке. Что же препятствует ее обнаружению? Можно было бы предположить, что таким препятствием является нарушение чувствительности больной руки. Нужно сказать, что эти нарушения имеют место, как показывают наши исследования, не только при поражении периферических нервов, но и при миогенных контрактурах, при рубцовых изменениях ткани и т. д. практически гораздо более значительны, чем это принято считать. Возможно, что снижение чувствительности и мешает больному воспринять тонкие различия в весе, которые в норме вызываются установочными факторами.

Для того чтобы исключить это предположение, мы предприняли исследование на материале больных, у которых наступило полное выпадение или значительное снижение глубокой чувствительности в результате проникающего ранения черепа в теменной области. Тот небольшой экспериментальный материал, которым мы располагаем в этом плане, не подтверждает гипотезы о роли нарушения чувствительности как основного препятствия к обнаружению установки в больной руке. У теменных больных установка либо не образуется, и тогда ее нельзя обнаружить ни в пораженной, ни в здоровой руке, либо она образуется, и тогда выступает и там, и здесь. Таким образом, обнаружению установки в больной руке у больных, перенесших периферические травмы, препятствуют не изменение сенсорных возможностей, а значительно более общие условия, связанные с общей реакцией личности на перенесенную травму.

Влияние временной, быстро проходящей установки, выражающейся в общей готовности поднять большую или, наоборот, малую тяжесть в тех случаях, когда мы заставляем больного реализовать ее с помощью пораженной руки, сталкивается с более устойчивой и фундаментальной отрицательной установкой на щажение травмированной конечности. Последняя имеет такую же центральную природу, как и первая, но она как бы снабжена локальным знаком. В ней конденсируется общее отношение больного к пораженному органу. Эта установка и обнаруживает себя в изменении тонических функций больной руки, в изменении готовности соответствующих механизмов к восприятию центрального импульса.

Наблюдая за поведением больных с различными ранениями верхней конечности в условиях пребывания в госпитальных палатах, в ситуации самообслуживания, а также в мастерских трудотерапии, легко можно заметить характерную тенденцию или полностью выключать больную руку из работы, или ограничивать ее деятельность пределами, далеко уступающими ее действительным возможностям.

Можно думать, что одной из ближайших причин, приводящих к возникновению такого рода установок, являются болезненные ощущения, которые для того, чтобы вызвать соответствующий эффект, вовсе не должны, по-видимому, достигать значительной силы. Однако в большинстве случаев дело не ограничивается этими болевыми и подболевыми раздражителями, и мы обнаруживаем связь между установкой больной руки и более сложными психологическими состояниями больного – страхом перед последствиями движения, неверием в результаты лечения, «инвалидными настроениями» и т. д.