Эволюция, движение, деятельность - Алексей Леонтьев

Этот путь исследования и позволил нам выделить некоторые существенные факты, характеризующие процесс восстановления движения, которые при обычном клиническом наблюдении поведения раненого в больничной палате и во врачебном кабинете заметить не удается.

2

Для изучения динамики восстановления мы подвергли систематическому (ежедекадному) обследованию двигательной функции пораженной конечности 60 больных, работавших в мастерских трудотерапии и на сельскохозяйственных работах. У этой группы испытуемых измерялись объем движений пораженной конечности, величины динамического и статического усилий на специально реконструированном динамографе Лемана, а также эффективность выполнения ряда так называемых «рабочих проб». Последние представляли собой обычные трудовые операции: пиление ножовкой, строгание, забивание гвоздей молотком, сверление коловоротом. Условия выполнения всех этих операций, как, например, ширина распиливаемого бруска, величина гвоздя и глубина, на которую он должен быть забит, толщина бруска, который должен быть просверлен коловоротом, и т. д. оставались постоянными. Другие же данные – количество ударов, необходимых для забивания гвоздя, глубина распила, время сверления коловоротом и пр. естественно варьировались в зависимости от состояния двигательной функции пораженной конечности и служили показателями эффективности выполнения рабочих проб. Нужно при этом отметить, что рабочие пробы характеризуют не состояние той или иной отдельной двигательной функции, но уровень целостного практического функционирования руки.

Состав проведенных через это исследование раненых был довольно разнообразен как в отношении локализации, так и в отношении характера поражения. Среди них было с ранением правой руки 25, левой – 35 больных, в том числе с повреждением плеча – 26, предплечья – 14, кисти и пальцев – 20 больных. Повреждение мышц и сухожилий имело место в 35 случаях, переломы костей в 18 случаях, повреждение периферических нервов в 7 случаях. Нужно сказать, что значительная часть случаев характеризовалась сложной картиной нарушения. Переломы кисти сопровождались повреждением мышц и нервов, ограничение движений в одном звене больной руки, более или менее непосредственно обусловленное ранением, сопровождалось ослаблением движений в других звеньях, связанным с длительной иммобилизацией и т. д.

Кроме материалов изучения процесса восстановления движения у указанной группы раненых, мы привлекли также данные исследований 25 больных с поражением периферических нервов, проведенных одним из нас в Восстановительной клинике ВИЭМ (научный руководитель – А.Р. Лурия), и 15 больных, перенесших пластические операции на руке, которых мы изучали в Центральном институте травматологии и ортопедии.

Конечно, среди случаев комплексной картины нарушения движения возникающей, в силу того, что переломы костей обычно сочетаются с повреждением мышц и нервов, а ограничение движения в пораженном звене руки сопровождается ослаблением движений и в других ее звеньях, мы имели также случаи строго локальных выпадений функции отдельных мышечных групп. Однако и для этих случаев характерно все же снижение общей работоспособности руки, что и выражается прежде всего в показателях рабочих проб.

Рис. 14. Рост средних показателей функциональных рабочих проб:

А – забивание гвоздя (изменение времени, необходимого для этой операции);

Б – пиление ножовкой (увеличение глубины распила в единицу времени);

В – сверление коловоротом (изменение времени, необходимого для этой операции)

Причина этого заключается, с одной стороны, в том, что трудовые операции, составляющие содержание рабочих проб, непременно требуют одновременного участия различных звеньев руки, а с другой стороны, – в том, что и сбитые травмой автоматизмы также принадлежат двигательной системе в целом, а не какой-нибудь отдельной функции.

Это, разумеется, отнюдь не исключает того, что большинство трудовых операций предъявляет свои особые, специфические требования: одни операции при небольшом объеме движения в плечевом и локтевом суставах требуют большей подвижности кисти, другие – значительного объема движения проксимальных звеньев руки при малой, наоборот, активности кисти и т. п. Поэтому выполнение различных рабочих проб представляет, при разной локализации поражения и разном характере дефекта, неодинаковую трудность, что и выражается, как мы увидим, в их количественных и качественных показателях.

Рассмотрим раньше динамику эффективности практического функционирования пораженной руки по средним показателям рабочих проб для всей изученной группы раненых. Для этого на рис. 14 мы приводим три кривые, относящиеся к типичным трудовым операциям: забиванию гвоздя молотком, пилению ножовкой и к сверлению при помощи коловорота.

По абсциссам этих кривых отложено число дней в декадах, по ординатам – эффективность трудовой операции, производимой больной рукой. В течение всего срока замеров успешности выполнения рабочих проб раненые работали в трудотерапевтических мастерских или в подсобном хозяйстве госпиталя.

Как видно из приводимых кривых, исходные средние показатели рабочих проб для всей изученной группы раненых дают быстрый рост. Так, для забивания гвоздя в стандартизованных условиях (одним и тем же молотком, равного по толщине и длине гвоздя, в тот же самый деревянный брусок) вначале требуется в среднем почти одна минута, через пять декад – всего 8 секунд, т. е. эффективность возрастает в 7,5 раз; первый замер эффективности пиления дает 2,2 мм в единицу времени, пятый замер – 5,8 мм, т. е. происходит увеличение более чем в 2,5 раза, а успешность сверления коловоротом возрастает в 4 раза (57 с и 13 с).

Для того чтобы показать нагляднее связь, существующую между восстановлением отдельных функций пораженной руки и общим изменением двигательного поведения больного, а также ростом его трудоспособности, приведем выдержки из одного нашего наблюдения....

Больной Дм. (ранен 24/I 43 г., поступил в госпиталь 30/V 43 г.). Сквозное пулевое ранение верхней трети правого плеча с повреждением плечевой кисти. Иммобилизация пораженной конечности в течение 2,5 месяцев. На передней поверхности правого плеча рубец 2×2 см, плотный, втянутый, спаянный с подлежащими тканями. Плечо атрофично на всем протяжении. Контрактура плечевого и локтевого суставов и пальцев. Резко ограничены движения в плечевом суставе (отведение в сторону – 40°, вперед – 30°) и в локтевом суставе (разгибание – 140°, сгибание – 70°); сила кисти ослаблена (1,5 кг).

Приступая 15/VII 43 г. к работе в мастерских трудотерапии, испытывает большие затруднения в выполнении простейших столярных операций. Забивание 6 см гвоздя требует у него 97 ударов при 4 промахах за 1 мин. 23 с. Строгает с резко ограниченным размахом (30–35 см), стружка мелкая, рваная. За 30 с делает ножовкой распил глубиной всего 0,6 см.

На первых порах больной использует ряд компенсаторных движений. Стремится выключить плечо из работы, прижав его плотно к туловищу и заместить его движения движениями всего корпуса.

Постепенно эффективность рабочих движений больного возрастает. 28/VIII, т. е. примерно через 1,5 месяца после начала работы, забивает гвоздь 10 ударами за 6 с. Дает размах при строгании 60 см, делает за 30 с пропил на 4,3 см. Компенсаторные приемы исчезают, раскачивание корпуса при пилении и других трудовых операциях прекращается, появляются раньше отсутствовавшие активные движения в плече. Вместе с тем происходят сдвиги в силе и объеме движений пораженной конечности.

На 8/IХ 43 мы имеем у этого больного следующие результаты.

Движение плеча – вперед 55° (прежде 30°), в сторону 60° (прежде – 40°). Движение предплечья: сгибание 40° (прежде – 70°), разгибание 165° (прежде – 140°). Сила кисти возросла с 1,5 кг до 11 кг. Интересно, что угловые величины движения несколько отстают от роста общей работоспособности больной руки.

В дальнейшем восстановление идет успешно и больной 25/IХ 43 г. выписывается в часть.

Таким образом, при ограничении движения на почве ранения костей и мягких тканей руки до начала восстановительного лечения наблюдается весьма низкая степень ее трудопригодности, которая затем, при условии систематического занятия трудом, быстро возрастает, давая по трудовым операциям разного типа увеличение средних показателей в 2,5–7,5 раз.

Эти данные полностью согласуются с практическими результатами восстановительного лечения. Так, по опыту работы нашего госпиталя мы имели в отношении восстановления трудопригодности пораженной руки следующие исходы (см. табл. 8).

Таблица 8

Результаты лечения

Число случаев в % к общему числу лечившихся

При рассмотрении этих данных следует принять во внимание, что приводимые оценки относятся к степени трудопригодности пораженной руки, а не к общей трудоспособности, которая является, конечно, гораздо более высокой, так как, например, неполная трудопригодность левой руки при сохранении функций правой руки, ведущей для большинства профессий, обозначает полную практическую трудоспособность раненого. Нужно принять также во внимание, что восстановительная терапия ограничивалась во всех случаях исключительно применением функционально-восстановительных мероприятий и что средняя длительность пребывания раненых на излечении была около 2 месяцев.

Основной вопрос, возникающий при обсуждении полученных результатов заключается в том, за счет чего следует относить столь быстрое возрастание показателей рабочих проб. Следует ли относить его за счет происходящего восстановления функционирования поврежденной руки или, может быть, за счет трудового обучения? Этот вопрос является очень острым, так как обучение может идти на основе наличных функциональных возможностей руки, существенно не меняя их, и все же приводить к увеличению эффективности; в таком случае рост показателей, очевидно, не является характеризующим динамику собственно восстановления или характеризует ее лишь косвенно. Последнее предположение отводится уже тем простым соображением, что трудовые операции, взятые нами в качестве «функциональных проб», принадлежат к числу элементарнейших операций, которые могут быть выполнены любым взрослым человеком без всякого вообще обучения, тем более что при оценке их эффективности мы сознательно не учитывали как раз те показатели, которые, главным образом, и отличают их умелое выполнение от неумелого, как, например, насколько метко и прямо забивается гвоздь, степень правильности распила, точность сверления коловоротом и т. п. Тем не менее мы считали все же необходимым специально исключить роль обучения.