Правовое регулирование психиатрической помощи - Марина Федорова

На психиатрическое освидетельствование в полной мере распространяется основополагающий принцип оказания психиатрической помощи – добровольность ее получения. Следовательно, оно должно проводиться по просьбе или с согласия самого обследуемого или его законного представителя, т. е. инициатива освидетельствования исходит от самого пациента либо он не возражает против освидетельствования, осуществляемого по инициативе третьего лица.

Психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего лица в возрасте до 15 лет или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, несмотря на их возражения, не считается недобровольным, если осуществлено по просьбе или с согласия его законного представителя. Если между родителями несовершеннолетнего нет согласия по этому вопросу и один из них активно возражает против освидетельствования, а также при отсутствии родителей заинтересованные лица могут обратиться в орган опеки, который вправе принять решение о необходимости психиатрического освидетельствования. В последующем решение органа опеки может быть обжаловано в суд.

Соблюдение принципа добровольности предусмотрено и при решении вопроса о допуске к отдельным видам профессиональной деятельности или деятельности, связанной с источником повышенной опасности, проводимого в соответствии со ст. 6 Закона. Если лицо намерено получить или подтвердить право выполнять определенные виды деятельности, для допуска к которым требуется заключение психиатра о годности, но оно или его законный представитель возражают против освидетельствования, они могут отказаться от своего намерения и таким образом избежать осмотра психиатра.

Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому исключительно в качестве психиатра, как того требует ч. 3 ст. 23 Закона. Данное требование должно безусловно соблюдаться во всех случаях добровольного освидетельствования. Оно также выполнимо и в некоторых случаях недобровольного освидетельствования при выраженных психических расстройствах, которые не нарушают ориентировку пациента в окружающем мире и не оказывают негативного влияния на его способность понимать происходящее.

Однако в практике врача могут иметь место исключительные случаи, когда требуется неотложное оказание психиатрической помощи в недобровольном порядке, однако представление в качестве психиатра может усугубить ситуацию и вызвать сопротивление больного. В связи с этим Закон позволяет врачу, опираясь на объективный критерий тяжести психического расстройства, обусловливающего непосредственную опасность лица для себя или для окружающих, не представляться больному. Однако из этого не следует, что во всех таких случаях психиатр обязательно не должен представляться обследуемому – речь идет лишь о допустимости не представляться и, следовательно, о возможности решить этот вопрос на свое усмотрение. Этим правом, прежде всего, необходимо пользоваться тогда, когда сообщение обследуемому о том, что с ним беседует психиатр, может отрицательно отразиться на его состоянии, затруднить дальнейший контакт с ним и вызвать агрессию. Если же ожидаемая отрицательная реакция на освидетельствование психиатра не связана с тяжелым психическим расстройством, а может возникнуть у психически здорового или лица с пограничным психическим расстройством, это не может быть основанием для освидетельствования без представления в качестве психиатра.

3.1.2. Процедура недобровольного психиатрического освидетельствования

В части 4 ст. 23 Закона отдельно сформулированы основания для недобровольного освидетельствования лица, которые соответствуют критериям применения других видов психиатрической помощи в недобровольном порядке. Освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя может быть проведено «в случаях, когда, по имеющимся данным, обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

Существенной особенностью процедуры установления необходимости недобровольного психиатрического освидетельствования является то, что в данном случае речь не идет о состояниях, которые установлены самим принимающим решение психиатром, что делало бы его ответственным за правильность квалификации психического расстройства. Следствием такого положения является и некоторая громоздкость приведенной в Законе формулировки, в соответствии с которой решение об освидетельствовании принимается на основании предположения о наличии тяжелого психического расстройства, соответствующего указанным пунктам «а», «б» или «в». Такое предположение базируется на информации, которая предоставляется лицами, не имеющими, как правило, специальной подготовки в области психиатрии. Поэтому даже при тщательном отборе информации трудно гарантировать ее полную достоверность и возможность определенной интерпретации в плане соответствия сформулированным в Законе критериям. Следовательно, предположение о наличии тяжелого психического расстройства во всех случаях будет носить вероятностный характер.

Допущение недобровольного освидетельствования на основании лишь предположения о наличии психического расстройства с определенными качествами связано с необходимостью не допустить тех последствий неоказания психиатрической помощи, которые могут наступить в случаях, предусмотренных пунктами «а», «б» и «в». Эти последствия более опасны для общества, чем освидетельствование того или иного лица без достаточных оснований, которое не приводит к существенному ущемлению прав личности. По мнению большинства специалистов, показания для недобровольного освидетельствования следует трактовать более широко, чем для недобровольной госпитализации, имея в виду неизбежность определенного минимального числа ошибочных решений даже при самом добросовестном подходе к оценке поступающей информации.

Кроме того, психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным ст. 27 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Обычно необходимость данной процедуры возникает в случае неявки таких пациентов к врачу в назначенный срок или по вызову. О таком порядке их ставят в известность, когда им объявляется решение об установлении диспансерного наблюдения и разъясняется содержание последнего. Лица, которые обращались в учреждение, оказывающее психиатрическую помощь, и у которых было диагностировано психическое расстройство, но диспансерное наблюдение за ними не устанавливалось, могут быть освидетельствованы психиатром в обычном порядке.

Отправной точкой процедуры недобровольного психиатрического освидетельствования является зарегистрированный факт обращения граждан к психиатру с заявлением о необходимости его проведения. Обычно заявление подается врачу-психиатру амбулаторного учреждения, за которым закреплен район проживания освидетельствуемого (участковый психиатр диспансера). В экстренных случаях можно также обращаться к дежурному врачу любого психиатрического учреждения или психиатру, оказывающему скорую психиатрическую помощь, а также к главному врачу любого из перечисленных учреждений или к его заместителю.

Форма заявления Законом не определена, однако во всех случаях, кроме экстренных, его следует подавать в письменном виде. Несмотря на свободную форму изложения, заявитель в обязательном порядке должен указать следующие сведения: фамилия, имя, отчество заявителя; его адрес (телефон);

отношение к лицу, подлежащему освидетельствованию; мотивы обращения к психиатру;

фактические данные, которые указывали бы на наличие у лица тяжелого психического расстройства;

сведения о поведении и высказываниях, свидетельствующих об опасности освидетельствуемого, его беспомощности либо необходимости психиатрического вмешательства во избежание существенного вреда его здоровью;

отказ лица или его законного представителя от обращения к врачу-психиатру и невозможность добровольного освидетельствования.

В неотложных случаях, когда есть основания считать, что лицо страдает тяжелым психическим расстройством, обусловливающим его непосредственную опасность для себя или окружающих, достаточно устного заявления (сообщения по телефону). Однако содержание этого заявления, особенно сведения, которые оцениваются как основание для недобровольного освидетельствования, обязательно должны быть зафиксированы в медицинской документации, по возможности максимально близко к приведенному выше перечню.