Правовое регулирование психиатрической помощи - Марина Федорова

Если у лица, за которым было установлено диспансерное наблюдение, исчезают не все болезненные проявления психического расстройства, а лишь тяжелые стойкие или часто обостряющиеся, то это свидетельствует о значительном улучшении психического состояния. В качестве примеров можно привести исчезновение психотических проявлений (синдромов помрачения сознания, выраженных аффективных, бредовых, галлюцинаторных, кататонических расстройств), значительную компенсацию слабоумия или умственной отсталости, сглаживание или коррекцию дефектов личности. При этом у лица могут оставаться менее тяжелые болезненные проявления психического расстройства, не нарушающие его социальной адаптации. Признаками значительного улучшения являются также существенное снижение частоты приступов, фаз, обострений заболевания и, соответственно, увеличение продолжительности полноценных ремиссий.

Значительное улучшение психического состояния может быть основанием для прекращения диспансерного наблюдения, если оно (улучшение) является стойким, т. е. вероятность возврата тяжелых болезненных проявлений минимальна. Достоверность такого прогноза возрастает с увеличением продолжительности наблюдения. Практически же, если состояние значительного улучшения сохраняется на протяжении полутора-двух лет и не имеет признаков неблагоприятной динамики, оно может считаться стойким.

Лицо, в отношении которого диспансерное наблюдение прекращено, может впоследствии получать амбулаторную психиатрическую помощь в консультативно-лечебном виде, т. е. по просьбе или с согласия самого лица или его законного представителя. Однако после прекращения диспансерного наблюдения лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям, предусмотренным ч. 4 ст. 23 Закона. В случае повторного обнаружения оснований для назначения диспансерного наблюдения оно может быть вновь возобновлено по решению комиссии врачей-психиатров.

Среди больных, состоящих под диспансерным наблюдением, в зависимости от особенностей их состояния участковым психиатром могут быть выделены различные группы в соответствии с принятой в данном регионе системой организации внебольничной психиатрической помощи. Принадлежностью к одной из выделенных групп определяются частота врачебных осмотров и другие параметры диспансерного наблюдения. Одной из наиболее значимых является категория больных, склонных к общественно опасным действиям, которые выделяются в группу активного диспансерного наблюдения (АДН). Работа с данным контингентом больных является важным разделом профилактики совершения возможных правонарушений и служит выражением закрепленной за психиатрией немедицинской функции – поддержания общественного порядка.

Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту организации амбулаторной психиатрической помощи, в практической деятельности врача-психиатра существует множество нюансов, которые необходимо учитывать при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. Связано это с целесообразностью выделения среди контингента больных, находящихся под диспансерным наблюдением, разнородных групп пациентов. При формальном сходстве их правового статуса на деле степень принуждения и обязательности получения ими психиатрической помощи существенно различается. При слабоумии и стойком психическом дефекте, особенно в отношении недееспособных лиц, значительная доля ответственности по лечению и уходу за больными возлагается на их родственников и законных представителей. Однако при активном диспансерном наблюдении врачу отводится активная роль в проведении мероприятий, направленных на снижение социальной опасности больного, которые при необходимости могут осуществляться при содействии работников милиции.

3.3. Госпитализация в психиатрический стационар

3.3.1. Основания для госпитализации в психиатрический стационар

Стационарную психиатрическую помощь можно без преувеличения назвать важнейшим разделом психиатрии, индикатором всех происходящих в ней изменений. Вся история психиатрии неразрывно связана с эволюцией психиатрических учреждений, сначала представлявших собой «исправительные дома» для изоляции неугодных членов общества, а затем превратившихся в лечебные учреждения, решающие сугубо медицинские задачи. И в наши дни, несмотря на тенденции в смещении приоритетов со стационарного звена оказания помощи на амбулаторное, психиатрические больницы не утратили своего значения в связи с сохраняющейся необходимостью госпитализации пациентов с наиболее тяжелыми формами психических расстройств. По оценкам специалистов, в РФ количество психиатрических коек достигает 10 % мощностей всех стационарных медицинских учреждений.

При оказании стационарной психиатрической помощи наиболее остро встают вопросы правового регулирования положения психически больных, т. к. помещение в психиатрическую больницу предполагает определенную степень ограничения прав больного. Более того, в отдельных случаях госпитализация может осуществляться без согласия больного, что сопоставимо с лишением свободы. В связи с этим большое внимание в Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» уделяется основаниям для госпитализации в психиатрический стационар, закрепленным в ст. 28. Эти основания не зависят от того, осуществляется ли помещение в стационар с согласия больного или является недобровольным.

Важнейшим положением названной статьи Закона является указание на то, что для госпитализации в психиатрическую больницу необходимо наличие у гражданина психического расстройства. Это означает, что при отсутствии такового он не может быть помещен в психиатрический стационар. Иными словами, госпитализация психически здорового лица противоречит Закону, кроме случаев направления на экспертизу. Однако, как следует из текста Закона, просто наличия психического расстройства для госпитализации недостаточно, т. к. дополнительно необходимы:

решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях; либо постановление судьи.

Помимо названного основания, госпитализация в психиатрический стационар может осуществляться при необходимости проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами РФ. Здесь имеется в виду необходимость проведения судебно-психиатрической, военно-врачебной или медико-социальной (трудовой) экспертизы.

Процедура помещения в психиатрический стационар, за исключением строго регламентированных Законом случаев, осуществляется в соответствии с основополагающим принципом оказания психиатрической помощи – добровольности ее получения. Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра. Госпитализация несовершеннолетних в возрасте до 15 лет или больных, признанных судом недееспособными, также считается добровольной, если на нее дают согласие их законные представители.

Однако закрепленный в Законе порядок помещения в психиатрический стационар несовершеннолетних и недееспособных, по существу, лишает этих пациентов возможности определить свое отношение к факту их госпитализации. Для исключения возможных злоупотреблений законными представителями своими правами (например, когда родители, усыновители или опекун хотят положить больного в стационар, чтобы отделаться от него, или затягивают выписку) ст. 31 Закона предусматривает особую процедуру в виде периодических освидетельствований таких больных в стационаре комиссией врачей-психиатров. Такие осмотры проводятся в первые 48 часов после помещения в больницу, затем ежемесячно в течение шести месяцев, а при дальнейшем пребывании в стационаре – не реже одного раза в шесть месяцев. Поскольку в практике детско-подростковой психиатрической службы нередко между родителями несовершеннолетнего возникают разногласия по поводу госпитализации и один из них возражает против помещения ребенка в больницу, Закон определяет, что окончательное решение в этих случаях принадлежит органу опеки и попечительства. Аналогичным образом решаются вопросы о госпитализации в случае отсутствия законных представителей. В последующем решение органа опеки и попечительства может быть обжаловано в суд.

3.3.2. Недобровольная госпитализация

Недобровольная госпитализация является одной из форм оказания психиатрической помощи, связанной с помещением лица, страдающего психическим расстройством, в психиатрический стационар, но не по его просьбе или с согласия, а вопреки его воле. В англоязычной литературе используется термин «involuntary commitment», что дословно переводится как «недобровольная изоляция». Использование такого названия связано с тем, что в ряде стран пациенты, госпитализированные в недобровольном порядке, имеют закрепленное законом право отказаться от лечения.