Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов

Роды при заболевании матери сахарным диабетом нередко вызывают досрочно. Особенности течения родов зависят от размеров плода, часто встречающихся сопутствующих осложнений (многоводия, нефропатии), степени внутриутробной хронической гипоксии.

При крупных размерах плода, многоводии можно ожидать развития первичной и вторичной слабости родовых сил.

В процессе родов часто проявляется гипоксия плода, особенно при дополнительных осложнениях беременности. Во время рождения плода может быть затруднено рождение плечевого пояса.

Ведение родов . Роды, как правило, могут проходить через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят в основном по акушерским показаниям. Во время родов необходимо продолжать лечение инсулином под контролем содержания сахара в крови и моче. Важны своевременная диагностика и терапия слабости родовых сил. В процессе родов следует проводить мероприятия для профилактики и лечения гипоксии плода. Во время периода изгнания следует готовиться к затрудненному выведению плечиков. В конце второго и в третьем периоде родов должна осуществляться профилактика кровотечения.

Роды при заболевании туберкулезом ведутся выжидательно. Всем роженицам целесообразно проводить дыхательную гимнастику и обезболивание родов.

Роды при заболевании инфекционным гепатитом могут сопровождаться кровотечением, обусловленным нарушением свертывающей системы крови. При ведении родов необходимо обеспечить готовность к введению фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты, цельной крови.

Глава 3. Роды путем кесарева сечения

Кесарево сечение – это хирургическая операция, при которой плод и послед извлекаются через разрез брюшной полости и матки. При этом проводятся лапаротомия и гистеротомия.

Выделяют абдоминальное кесарево сечение, при котором производится разрез передней брюшной стенки, и влагалищное, когда разрез производится через переднюю часть свода влагалища.

Абдоминальное кесарево сечение применяется в основном в качестве родоразрешающей операции, реже оно используется для искусственного прерывания беременности (на малых сроках – от 16 до 28 недель) при наличии медицинских показаний.

Влагалищное кесарево сечение применяется крайне редко из-за опасности повреждения мочевого пузыря.

Первая операция кесарева сечения была выполнена еще в 1610 г. Однако это был доантисептический период развития медицины, когда не было известно, что различные гнойные заболевания вызываются бактериями, и летальность при этом достигала 90 %. Первоначально при кесаревом сечении предлагали удалять тело матки как источник инфекции, а культю вшивать в брюшную полость. С 1876 г. медиками начали выполняться попытки наложения маточного шва, чтобы сохранить орган. В 1882 г. было предложено выполнять кесарево сечение при помощи разреза в нижнем сегменте матки (до этого операция проводилась путем продольного рассечения матки). В России эта методика внедрялась П. В. Занченко еще в 1935 г., она и до сих пор является оптимальной.

Предпринимались попытки проведения методики экстраперитонеального кесарева сечения для снижения гнойно-септических осложнений при операции, однако, ввиду технической сложности ее выполнения, она не нашла широкого распространения.

В настоящее время имеется тенденция нарастания частоты выполнения кесарева сечения. Сейчас до 15–20 % родов завершаются оперативным путем. Причинами могут служить следующие факторы: наличие кесарева сечения в анамнезе и соответственно рубца на матке (при наличии рубца на матке родоразрешение проводится чаще всего оперативным путем, так как имеется угроза разрыва матки по рубцу во время схваток), увеличение количества возрастных первородящих, улучшение диагностики состояний плода.

Показания к операции кесарева сечения делятся на показания со стороны матери и со стороны плода. Со стороны матери это могут быть различные соматические заболевания или состояния, которые представляют угрозу для ее здоровья. Со стороны плода это состояния, при которых родовой акт будет для него сильной нагрузкой и может привести к гипоксии, рождению в асфиксии, родовому травматизму.

Длительное время в акушерстве кесарево сечение проводилось только по абсолютным показаниям, когда извлечь плод через естественные родовые пути было полностью невозможно. Однако с конца XX в., после активного развития асептики и антисептики, кесарево сечение стало выполняться и по относительным показаниям, для того чтобы снизить риск утраты здоровья матерью или ребенком.

Показания к кесареву сечению во время беременности:

1) полное предлежание плаценты;

2) неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением или неготовыми родовыми путями;

3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

4) рубец на матке;

5) анатомически узкий таз 2—4-й степеней, деформации таза;

6) пороки развития матки или влагалища;

7) крупный плод в сочетании с другой патологией;

8) множественная миома матки;

9) тяжелые формы гестоза при отсутствии эффективности от консервативного лечения;

10) тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени);

11) поперечное положение плода;

12) сросшаяся двойня;

13) тазовое предлежание плода в сочетании с узким тазом или крупным плодом;

14) хроническая внутриутробная гипоксия плода в сочетании с гипотрофией, не поддающаяся терапии;

15) возрастная первородящая – старше 30 лет;

16) длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими заболеваниями;

17) обострения генитальной инфекции (например, герпеса);

18) рак шейки матки или экстрагенитальные опухоли;

19) переношенная беременность при неподготовленных родовых путях или отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе.

Достаточно часто кесарево сечение выполняется в экстренном порядке при наличии признаков фетоплацентарной недостаточности, т. е. нарушений кровоснабжения плода, а также при синдроме задержки роста плода.

Показаниями при этом являются:

1) обнаружение признаков выраженной гипоксии плода по данным КТГ (наличие спонтанных децелераций, появление поздних децелераций при окситоциновом тесте);

2) критическое состояние маточно-плацентарного кровотока по данным доплерографии (отсутствие диастолического или ретроградного кровотока в артерии пуповины);

3) появление и прогрессирование клинических (нарушения сердечного ритма и частоты сердечных сокращений, глухость тонов сердца) и кардиотокографических признаков (поздних децелераций) признаков гипоксии плода в родах;

4) выпадение петель пуповины при головном предлежании.

Выполнение планового кесарева сечения проводится у беременных в таких клинических ситуациях, как:

1) задержка развития плода или появление доплерометрических признаков централизации кровообращения (плода) при перенашивании беременности;

2) сочетание гемодинамических нарушений I и II степеней в системе «мать – плод» с другими акушерскими патологиями, такими, как крупный плод, возрастная первородящая, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и др.

К кесареву сечению иногда приходится прибегать непосредственно в родах, чтобы исключить вероятность повреждения плода и риск здоровья матери. Показаниями к кесареву сечению в родах являются клинически узкий таз, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции, острая гипоксия плода, отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий или начинающийся разрывы матки, преждевременное выпадение пуповины при неподготовленных родовых путях, неправильное вставление головки плода в таз (лобное, передний вид лицевого предлежания, задний вид прямого стояния стреловидного шва).

Для выполнения кесарева сечения необходимо соблюдение нескольких условий, основное из которых – наличие живого и жизнеспособного плода.

Противопоказаниями к кесареву сечению являются:

1) внутриутробная смерть плода или состояния плода, не совместимые с жизнью;

2) глубокая недоношенность;

3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого ребенка (единичное сердцебиение).

Если возникает угроза здоровью женщины, то любые противопоказания к кесареву сечению теряют свою силу и операция выполняется в любом случае.

Предоперационная подготовка к кесареву сечению включает в себя следующие основные направления:

1) достижение психологического покоя и устранение страха;

2) предупреждение патологических влияний наркотических и анестезирующих препаратов, нежелательных нейровегетативных реакций за счет выполнения премедикации;