Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов

Истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки

В некоторых случаях (при недоношенной беременности, неразвернутом нижнем сегменте) выполняют истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом. Перед рассечением матки вскрывают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря отслаивают книзу. Рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте и теле матки длиной примерно 12 см. После извлечения плода рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (используют викрил, монокрил, дексон и др.). Перитонизацию производят пузырно-маточной складкой.

Выбор метода операции кесарева сечения

Выбор метода операции должен определяться конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акушера-гинеколога.

Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Преимущества данного метода по сравнению с корпоральным состоят в следующем: вскрытие матки осуществляется по направлению расположения мышечных пластов и сосудов, что способствует меньшей кровопотере, меньшей опасности атонического кровотечения и инфицирования брюшной полости. Поперечный разрез на матке легче зашивать; более удобна и совершенна перитонизация маточной раны за счет пузырно-маточной складки. При этом лучше и прочнее формируется рубец на матке, в дальнейшем реже образуются спайки в брюшной полости, реже встречаются разрывы матки по рубцу при последующих беременностях и родах, меньше нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, бесплодия, меньше нарушается трудоспособность женщин.

Широко применявшееся ранее корпоральное кесарево сечение, несмотря на многие недостатки, имеет свои показания. Его выполняют при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения, выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки, полном предлежании плаценты, когда требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (например, при профузном маточном кровотечении), когда вслед за операцией необходимо произвести гистерэктомию, при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки, сросшейся двойне, запущенном поперечном положении плода, наличии в области нижнего сегмента миоматозного узла.

Если нижний сегмент матки не развернут (при недоношенной беременности, отсутствии готовности к родам при доношенной беременности и др.), можно производить истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом на матке.

У беременных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений (длительным безводным промежутком, затяжными родами, лихорадкой в родах свыше 37,6 °C, хориоамнионите, эндометрите, остром пиелонефрите и др.) при живом и жизнеспособном плоде и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути методом выбора, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально) или с временной изоляцией брюшной полости.

Глава 4. Роды при многоплодной беременности

Многоплодная беременность – это беременность двумя или большими плодами. Многоплодная беременность составляет 0,7–1,5 % всех случаев беременности и в настоящее время имеет тенденцию к увеличению, что связано со стимуляцией овуляции при лечении бесплодия и при экстракорпоральном оплодотворении.

В развитии многоплодной беременности большое значение имеет наследственность.

Многоплодная беременность часто бывает в семьях, где мать, отец или оба супруга произошли от двойни или большего количества плодов.

В развитии многоплодной беременности важную роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток в одном либо в обоих яичниках.

Двойни могут возникать в результате оплодотворения двух разных яйцеклеток двумя разными сперматозоидами. Таких близнецов называют двуяйцевыми, или дизиготными. Среди всех двоен они составляют 70 %. Дизиготные близнецы произошли от совершенно разных половых клеток и находятся в такой же степени генетического родства, что и родные братья и сестры.

Они могут иметь как одинаковый, так и различный пол, фенотипические признаки могут также полностью отличаться друг от друга.

Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной яйцеклетки, которая впоследствии делится на две совершенно идентичные структуры, при этом каждая развивается в отдельную индивидуальность (при этом развиваются однояйцевые, или монозиготные, близнецы).

Однояйцевые близнецы всегда имеют одинаковый пол, группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов. Монозиготные близнецы похожи друг на друга как две капли воды.

Дизиготные близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови может быть как одинаковой, так и различной.

Если при беременности имеется большее число плодов в матке, например при тройне, четверне и т. д., они могут быть как монозиготными, так и дизиготными.

В настоящее время однозначной гипотезы, объясняющей формирование монозиготных близнецов, нет. Монозиготные близнецы формируются вследствие деления оплодотворенной яйцеклетки во время одной из стадий ее развития.

1. При разделении до формирования внутреннего слоя клеток – в стадии морулы и преобразования наружного слоя клеток бластоцисты в элементы хориона, что имеет место в первые 72 ч после оплодотворения, развиваются два амниотических мешка и два хориона. Могут наблюдаться две морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состоящая из двух, слившихся воедино.

2. Если разделение происходит между 4-м и 8-м днем после оплодотворения, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, то сформируются два эмбриона, каждый в своем отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к формированию диамниотической, монохориальной монозиготной двойни.

3. Если к моменту разделения закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8-му дню с момента оплодотворения, то разделение приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т. е. моноамниотической, монохориальной, монозиготной двойни.

4. При разделении яйцеклетки в более поздние этапы внутриутробного развития разделение будет неполным, что приведет к развитию сросшихся близнецов.

Различие возможно в зависимости от того, как далеко или близко друг от друга внедрились яйцеклетки в отпадающую оболочку. Если близко, то края обеих плацент соприкасаются, что создает впечатление единого образования. Такое слияние плацент является кажущимся, так как каждая плацента имеет свою сосудистую сеть, каждый плодный мешок – свою водную и ворсинчатые оболочки. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых, а отпадающая оболочка общая.

Если же оплодотворенные яйцеклетки внедрились на значительном расстоянии друг от друга, то плаценты развиваются отдельными образованиями, а каждое плодное яйцо имеет свою собственную отпадающую оболочку.

Однояйцевая двойня возникает, когда при полном разделении яйца оба зачатка располагаются на расстоянии друг от друга. Каждый из развивающихся зародышей имеет отдельный амнион, и они оказываются обособленными. Если оба амниотических мешка имеют общий хорион, а перегородка между ними состоит из двух амнионов, в этом случае двойня имеет общую плаценту. Иногда зародыши располагаются так близко, что у них образуется общая амниотическая полость.

Наиболее простым способом определить принадлежность родившихся детей к однояйцевым или двуяйцевым близнецам является послеродовый осмотр плаценты: при однояйцевой двойне перегородка между амниотическими полостями состоит из двух оболочек, а при двуяйцевой – из четырех.

Сложности, патологии и проблемы при наличии многоплодной беременности

В монохориальных оболочках часто обнаруживаются сосудистые анастомозы. Наиболее неблагоприятным является анастомоз между артерией и веной, который осуществляется через капиллярную систему плаценты. Из-за такого анастомоза в плацентарной системе происходит постоянное смешивание крови обоих близнецов: кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому. Последствия такого соустия могут быть достаточно серьезными: при наличии симметричного давления в сосудистой системе оба плода развиваются одновременно и синхронно. При однояйцевых двойнях это равновесие может смещаться из-за асимметричного плацентарного кровоснабжения. Тогда один из плодов будет получать крови, а соответственно и питательных веществ, необходимых для нормального роста и развития, больше, чем другой. Последний не получает необходимого количества питания и оказывается в худших условиях для развития. При такой ситуации в условиях резкой разницы давлений в плацентарных системах близнецов сердце одного может принимать на себя функцию сердца другого плода, при этом происходит дистрофия или атрофия сердца второго. В других случаях при этих же условиях один из близнецов постепенно истощается, мумифицируется и превращается в бумажный плод, который рождается после живого в виде придатка к нему.