Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Психотерапия

Психотерапия людей с телесным дистрессом в большинстве случаев сводится к периодическим осмотрам врача, убеждающим человека, что он не покинут и его переживания воспринимаются всерьез. Длительный поддерживающий контакт с одним врачом позволяет заметно уменьшить число госпитализаций. Однако подобные осмотры и беседы оказывают на человека лишь кратковременное успокаивающее воздействие. Более эффективна групповая терапия, обеспечивающая эмоциональное взаимодействие и поддержку и переключающая внимание с диалога с собственным телом на душевный контакт с близким человеком.

Для успешного проведения психотерапии у человека должно иметься осознание конфликта. Он должен осознавать, что психосоматические симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от него. Психосоматические симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы. Психосоматический симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию, такие как ятрогенные (вызванные медицинскими работниками) фиксации или привыкание к вторичной выгоде от болезни. Человек должен чувствовать в себе потребность выговориться специалисту и быть в состоянии сделать выводы из беседы. Недостаточно, когда он хочет, чтобы его расспрашивали и уговаривали, ожидая от вас чуда. Важной предпосылкой эффективности терапии является активное внутреннее сотрудничество пациента.

Беседу с психосоматическим пациентом начинайте с вопросов общего содержания («Что привело вас ко мне?» и т. п.). Отдавайте предпочтение открытым вопросам перед закрытыми, на которые можно дать однозначный ответ. Избегайте употребления терминов, сленга, оценочных суждений. Стремитесь заменять монологи диалогом. Сохраняйте спокойствие и не позволяйте мешать себе. Контролируйте собственные эмоциональные порывы в ходе беседы. Осторожно подкрепляйте волю пациента к выздоровлению и его мотивацию, целенаправленно и экономно прибегайте к успокоению. Укрепляйте рабочий альянс и говорите о взаимной ответственности. Переспрашивайте, все ли понятно пациенту. Резюмируйте самые важные моменты разговора. Не поддавайтесь искушению односторонней ориентации на симптомы. Структурируйте беседу, но не сужайте ее и со всеми своими соображениями и возражениями настраивайтесь на ситуацию в целом.

Прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону помогает овладеть простейшими навыками психофизической саморегуляции, что облегчает аффективный и поведенческий самоконтроль. В состоянии расслабления используются формулы самовнушения для репетиции уверенного поведения в проблемных ситуациях. Можно предложить человеку в промежутках между сеансами тренироваться самостоятельно с помощью упражнений аутотренинга.

Аутогенная тренировка по сравнению с гетеросуггестивной терапией требует более активной установки пациента, исключает его явную зависимость от терапевта. Аутотренинг состоит из шести стандартных упражнений: «Тяжесть», «Тепло», «Сердце», «Дыхание», «Живот», «Голова». Работа над каждым упражнением занимает примерно две недели, весь курс АТ длится около трех месяцев. Упражнения выполняются путем мысленного повторения соответствующих формул самовнушения.

Символдрама Х. Лёйнера (2012) – краткосрочный метод основанный на свободном фантазировании в форме образов на заданные темы – направляемых сновидениях наяву, которые соотносятся с проблематикой личности, ее аффективными нарушениями, в том числе с периодом детского развития. Терапевт выполняет контролирующую, сопровождающую функцию. Курс лечения занимает 20–30 сеансов с обычной для психодинамической сессии продолжительностью 45–50 минут, при этом первая половина сессии посвящена фантазированию, а вторая – проработке вскрытого материала. Методика применяется в форме индивидуальной, супружеской, семейной и групповой терапии. Противопоказанием является хрупкое «Я» у тяжело депрессивных, истероидных и пограничных личностей из-за опасности внезапного затопления Эго избыточным количеством импульсов.

Биоэнергетический анализ А. Лоуэна (2015) проводится на трех уровнях: слой Эго – традиционная аналитическая работа; слой мышечного напряжения – специфическая работа по снятию мышечных блоков и слой отрицательных эмоций – катартические техники. Мышечные блоки являются эквивалентами эмоциональных фиксаций и проявляются различным образом: в напряжении мышц или их вялости, болезненности или ощущении щекотки при прощупывании.

Блок круговой мускулатуры глаз с подключением мышц глазного яблока подавляет слезы («сухой плач»), но вызывает головную боль. Напряжение мышц плеч, задней части шеи и верхней части спины блокирует удары рукой, агрессию, но ограничивает движения и вызывает болевой синдром. Блокируются мышцы груди и таза, перекрывая любовь. Хронические функциональные заболевания кишечника понимаются как «плач кишечника» при напряженном животе. Заблокированные колени, плохой контакт стоп с землей говорят о плохом заземлении, укоренении (нет почвы под ногами, чувства безопасности и уверенности).

Аналитическая и телесная работа занимают примерно одинаковое время. Феномены неосознанной экспрессии вытесненных чувств страха, гнева (плач, рвота) анализируются, упражнения наполняются осмысленным содержанием, после проработки которого переходят к следующему упражнению. Применяются следующие специфические приемы снятия мышечного и эмоционального напряжения: усиление укоренения, вибрация, выпускание живота, лук, глубокое дыхание с валиком под поясницей, выдох со стоном и рыданием, вращение бедрами, движения тазом, лягание, удары по мату. Имеются также специальные упражнения для мышц лица. Метод применяется индивидуально и в группе.

Г. Аммон (2000) описывает групповую психоаналитическую терапию соматических больных. Вначале терапевтическая группа символизирует для больных мир первобытной общины, позволяет участникам регрессировать до первых этапов развития «я», предоставляет поле для экспериментирования с социальными ролями, развития конструктивной агрессии и творчества.

Группа одновременно выступает как реальный и символический объект, на который проецируются осознаваемые и неосознаваемые, здоровые и больные аспекты личностей участников. Она выполняет для них функции хорошей и злой матери раннего детства, обнажая глубокую амбивалентность объектных отношений пациентов. В то же время каждый из них служит котерапевтом для другого, отражая его эмоциональные переживания и позволяя их корректировать в обход психосоматических защит. У пациентов формируется также семейный перенос на группу, которая становится сценой бессознательных эдиповых конфликтов и их динамики.

Следует учитывать опасность психотической дезинтеграции после устранения соматического симптома из-за структурного дефицита в границе «я» пациента. Поэтому соматический симптом, нужный пациенту для поддержания архаической интеграции и функциональных способностей «я», не должен становиться прямой терапевтической мишенью.

Аналитику следует прямо говорить с пациентом о его страхах, деструктивной агрессии, потребностях и фрустрациях. Внимание необходимо сосредоточить на ранних психотравмах и связанной с ними деструктивно деформированной потребности в автономии и идентичности. В группе психосоматических пациентов следует активно обращаться к участникам, сочетать прямую конфронтацию и провокацию с активным проявлением эмпатии. Такой подход позволяет пациентам с алекситимией выразить свои чувства и узнать о них.

В гештальт-терапии телесный симптом рассматривается как форма контакта, который был обращен внутрь и отчужден путем проекции потребности на определенный орган тела. Контрсимптом позволяет избегать манифестации симптома и удерживать его в более или менее застывшем виде. Диалог симптоматических и контрсимптоматических ощущений может быть прямо соотнесен с той психологической ситуацией, с тем типом взаимодействия с окружающим миром, который является пусковым для данного симптома.