Демон полуденный. Анатомия депрессии - Эндрю Соломон

Дэвид Хейли, бывший секретарь Британской психофармакологической ассоциации, ставит под сомнение процесс утверждения методов лечения депрессии. По его мнению, используемый фармацевтикой термин «ингибиторы обратного захвата серотонина» (SSRI) — ложное упрощение функции препаратов. Хейли пишет: «Лекарства, блокирующие обратный захват серотонина, могут быть антидепрессантами, как и соединения, которые избирательно блокируют обратный захват катехоламина. Действительно, есть серьезные основания полагать, что в тяжелых случаях депрессии некоторые из прежних соединений, которые действуют на уровне нескольких систем, могут быть более эффективными, чем новые. ЭШТ почти наверняка наименее всего избирательна по отношению к какой-либо конкретной нейромедиаторной системе, а многие клиницисты считают ее самым быстрым и эффективным из всех существующих методов лечения. О чем это свидетельствует? О том, что депрессия не является дисфункцией одного типа нейромедиаторов или конкретных рецепторов, но при депрессивных расстройствах каким-то образом ставятся под угрозу, или отключаются, или десинхронизируются сразу несколько физиологических систем». Это наводит на мысль о том, что те самые свойства препаратов, которые многие фармацевтические компании так широко рекламируют, на деле могут оказаться не так уж и полезны потребителям этих лекарств. Базируясь на бактериальной модели заболевания, введенная в 1960-х годах федеральная система контроля исходит из того, что для каждой болезни имеется противоядие, и каждое противоядие действует на конкретную болезнь. Несомненно, фразеология, принятая в FDA, в конгрессе США, в фармацевтических компаниях и среди широкой публики, отражает укоренившееся понятие о том, что депрессия внедряется в человека, а соответствующее лечение может ее изгнать. Имеет ли смысл категория «антидепрессант», которая предполагает существование болезни под названием «депрессия»?

Если депрессия — болезнь, поражающая целых 25 % населения в мире, может ли она действительно быть болезнью? Не есть ли это нечто заменяющее собою «реальную» индивидуальность страдающих ею людей? Мне удалось бы написать эту книгу вдвое быстрее, если бы я мог функционировать при четырех часах сна в сутки. Меня сильно выводит из строя необходимость спать. Я не мог бы стать государственным секретарем: эта должность требует большего, чем то, что можно «впихнуть» в пятнадцатичасовой день. Одна из причин того, что я стал писателем, в том, что я могу сам управлять своим расписанием, и всякий, с кем я когда-либо работал, знает: по утрам я не участвую ни в каких встречах, разве что по принуждению. Время от времени я принимаю лекарство, отпускаемое без рецепта, — оно называется кофе, — позволяющее мне обойтись меньшим количеством сна, чем мне требуется без него. Это вовсе не идеальный препарат; он вполне эффективен для краткосрочного лечения моего расстройства, но если принимать его в качестве заменителя сна долго, он вызывает беспокойство, тошноту, головокружение и снижение производительности. Поэтому кофе недостаточно действенен, чтобы я мог с его помощью взяться за работу с таким расписанием, как у госсекретаря. Кажется весьма вероятным, что если бы Всемирная организация здравоохранения провела исследования и выяснила, сколько полезных человекочасов теряется ежегодно из-за людей, которым требуется более шести часов сна в сутки, то эти потери оказались бы, очень возможно, еще более тяжелыми, чем потери от депрессии.

Я знаю людей, которым требуется четырнадцать часов сна в сутки, и им, как и людям с тяжелой депрессией, трудно функционировать в социальном и профессиональном мире наших дней. Они находятся в крайне невыгодном положении. Где же границы болезни? И кого, если появится лучшее лекарство, чем кофеин, надо будет относить к разряду больных? Примем ли мы за идеал расписание сна госсекретаря и начнем ли рекомендовать лекарство каждому, кто спит больше четырех часов в сутки? Будет ли это дурно с нашей стороны? Что случится с людьми, которые откажутся лечиться лекарствами, а станут спать столько часов, сколько для них естественно? Они не смогут функционировать на одном уровне со всеми; быстрый темп современной жизни стал бы еще быстрее, если бы большинство людей имело доступ к этому гипотетическому снадобью.

«В течение 1970-х годов, — пишет Хейли, — тяжелые психические расстройства стали определять как нарушения в работе конкретных нейромедиаторных систем и их рецепторов. Свидетельств в поддержку этих предположений никогда не было, но эти формулировки мощно поддержали превращение психиатрии из дисциплины, воспринимающей себя в размерных (количественных) терминах, в дисциплину, занимающуюся категориальными (качественными) моделями». Действительно, это, пожалуй, самое тревожное в нынешней премудрости в отношении депрессии: она отбрасывает идею непрерывности и утверждает, что пациент либо болен депрессией, либо не болен, либо депрессивен, либо нет, как будто бы быть «немного» депрессивным — то же самое, как быть «немного» беременной. Категориальные модели привлекательны. В эпоху, когда мы все более отчуждаемся от своих чувств, нас может утешить мысль о том, что доктор, сделав анализ крови или сканирование мозга, скажет, была ли у нас депрессия и какого именно вида. Но депрессия — это эмоция, которая существует у всех, и она то поддается, то не поддается контролю; депрессия как болезнь есть избыточность чего-то обычного, а не внесение чего-то чуждого. Она — разная у разных людей. Что делает людей депрессивными? С таким же успехом можно спросить, что делает людей довольными.

Врач может помочь подобрать дозировки, но когда-нибудь может оказаться столь же легко «подсесть» на какой-нибудь SSRI, как сегодня — постоянно принимать витамины-антиоксиданты: польза от них в долгосрочной перспективе очевидна, побочные эффекты минимальны, они совершенно не опасны для жизни и легко контролируемы. SSRI содействуют психическому здоровью, вещи хрупкой; они держат разум в форме. Неверные дозировки или непоследовательный прием помешает этим лекарствам действовать, как им положено, но, отмечает Хейли, «люди ведь принимают лекарства, для которых не нужен рецепт, достаточно осторожно». Обычно мы не допускаем передозировки. Сколько следует принимать, мы выясняем методом проб и ошибок (что, в общем-то, делают и врачи, прописывая SSRI). SSRI не смертельны и не опасны даже в крайних передозировках. Хейли считает, что статус продаваемых по рецепту придает лекарствам пикантность, что особенно странно в отношении антидепрессантов, которые имеют сравнительно мало побочных эффектов и используются для лечения болезни, которая пока еще существует только в описании пациента: ее невозможно проанализировать никакими медицинскими средствами, кроме как через собственное описание больного. Не существует способа определить, необходим ли пациенту антидепрессант, кроме как спросить у него самого, — а спрашивают чаще всего терапевты, у которых не более информации об этих таблетках, чем у начитанного непрофессионала.

Мой лекарственный режим сейчас тщательно и узконаправленно сбалансирован, и у меня не хватило бы знаний пройти через последний срыв без консультаций со знающим специалистом. Но многие из моих знакомых, принимающих прозак, просто отправлялись к врачу и просили рецепт. К тому времени они уже сами ставили себе диагноз, а у врача не было причин сомневаться в их понимании собственной психики. Прием прозака без необходимости не производит никакого видимого эффекта, и те, кому он ничего не дает, скорее всего, бросят его. Почему бы не позволить людям принимать такие решения самостоятельно?

Многие из тех, с кем я беседовал, принимают антидепрессанты от «легкой депрессии» и ведут благодаря этому лучшую, более счастливую жизнь. Я поступил бы так же. Вероятно, то, что они хотят изменить, это, на самом деле, их индивидуальность, как предположил Петер Краймер в «Слушая прозак». Весть о том, что депрессия лишь химическая или биологическая проблема, — рекламный трюк; мы могли бы, хотя бы теоретически, обнаружить химические процессы в мозге, объясняющие насилие, и при желании даже долго изучать их. Идея о том, что всякая депрессия — нападающая извне болезнь, зиждется либо на необъятном расширении понятия «болезнь», включающем в него всевозможные качества (от сонливости до хамства и тупости), либо на удобной современной фикции. Тем не менее тяжелая депрессия — это губительное состояние, теперь поддающееся лечению, и его надо лечить со всей возможной настойчивостью во имя справедливого общества, в котором люди живут богатой, здоровой жизнью. На нее должна распространяться страховка, страдающих ею должны защищать акты конгресса, на нее должны быть направлены усилия крупных исследователей, ибо это вопрос огромной важности. Тут есть видимый парадокс, указывающий на экзистенциальные вопросы о том, что составляет человеческую личность и что составляет ее бедствия. Наши права на жизнь и свободу достаточно просты и естественны; наше право на стремление к счастью с каждым днем озадачивает все больше и больше.