Демон полуденный. Анатомия депрессии - Эндрю Соломон

Ассоциация служб психического здоровья юго-восточной Пенсильвании — благотворительная организация, которую основал Роджерс. Она направлена на придание сил психически больным людям. Роджерс способствовал превращению Пенсильвании в один из самых прогрессивных штатов в отношении психиатрии, лично добивался закрытия государственных больниц и выдвигал отличные инициативы по охране психического здоровья, которые воплотились в учреждениях, суммарный годовой бюджет которых близок к 1,4 миллиарда долларов. Если вы собираетесь развалиться на куски, лучше всего делать это в Пенсильвании; и в самом деле, многие люди из соседних штатов перебираются в Пенсильванию, чтобы воспользоваться преимуществами местных программ. Бездомность — традиционная проблема Филадельфии, и, когда избирался нынешний мэр, он был сторонником открытия закрывшихся психиатрических больниц и заполнения тех, что все еще функционировали. Роджерс убедил его закрывать учреждения в пользу новых систем ухода за больными.

Руководящий принцип ныне действующей системы в Пенсильвании состоит в том, что людей не следует погружать в больничную среду, где безумие есть данность, но давать им жить в расширенных сообществах и постоянно подвергаться благотворному воздействию психически здоровых. Пациенты с серьезными заболеваниями живут в Пенсильвании в обустроенных для долгосрочного проживания учреждениях. Это небольшие заведения, до пятнадцати коек, в которых предлагается интенсивная помощь и тщательный уход с постоянным акцентом на интеграцию. В них осуществляется интенсивный контроль за каждым случаем, что позволяет социальным работникам устанавливать личные отношения с пациентом. «Это такой человек, который вроде как ходит за тобой повсюду, следит, что с тобой происходит, немного встревает, — говорит Роджерс. — Это должна быть агрессивная программа. Один человек, с которым я работал в начале своей карьеры, грозил мне судебным запрещением. Я не принимал отказа и все равно добивался своего, а если бы понадобилось, вышиб бы ему дверь». Эти заведения также предоставляют программы психосоциальной реабилитации, нацеленные на помощь людям в практических деталях «нормальной» жизни. У около 80 % пациентов, госпитализированных по поводу депрессии в Пенсильвании, в таком окружении улучшается состояние. Полномасштабное вмешательство — вплоть до принудительного лечения и помещения в приют — применяется, когда кто-либо представляет опасность для окружающих или для самого себя, например если человек живет на улице в сильный холод. Устойчиво сопротивляются лечению такого рода только душевнобольные наркоманы, особенно героинщики; такие пациенты должны сначала вылечиться от наркомании, и только потом государственная система здравоохранения в области психиатрии предложит им свои услуги.

Роджерс также создал сеть так называемых «открытых убежищ», расположенных на первом этаже, с выходящими на улицу дверями, укомплектованных обычно людьми, которые и сами поправляются после душевной болезни. Это создает рабочие места для людей, которые только начинают справляться с «нормальным» окружением, а людям в плохой форме предлагает место, куда можно пойти, пообщаться, получить внятный совет. Однажды познакомившись с такими заведениями, бездомные, страшащиеся более активного вмешательства, будут возвращаться снова и снова. Открытые убежища предоставляют людям промежуточную зону от психической изоляции к нормальному человеческому общению. В Пенсильвании сейчас создана мощная система служб, которая слегка отдает полицейским государством, но зато предохраняет людей от падения в пропасть и исчезновения. База данных включает в себя все формы лечения в государственной системе, в том числе каждое посещение отделения «Скорой помощи» каждым пациентом. «Я ввел свое имя, — говорит Роджерс, — и был потрясен тем, что она выдала». Если пациент в Пенсильвании уходит в самовольную отлучку, социальные работники найдут его и будут следить за ним постоянно. Уйти из-под такого контроля можно только путем выздоровления.

Слабое место этой программы в ее хрупкости. Говоря прагматическим языком, она нестабильна финансово: крупные психиатрические больницы — это гиганты с установившимся балансом затрат, тогда как программы ухода за пациентами вне лечебных учреждений во времена бюджетных кризисов легко урезать. Далее, внедрение психически больных людей в общество требует терпимости даже в непредвзятых, преуспевающих районах. «Все они либералы, все стоят за отказ от госпитализации, пока на их крыльце не появится первый бомж», — говорит депутат Боб Уайз. Самая же большая проблема заключается в том, что некоторым психически больным людям вся эта самостоятельность и погружение в общество оказываются просто не по силам. Многие из них не могут функционировать вне тотально изолированного окружения, подобного больничному. Таких людей систематически выталкивают в мир, пребывание в котором затруднительно, и это не полезно ни им, ни тем, кто с ними работает или помогает заботиться о них.

Роджерса все это не обескураживает. Он добивается закрытия больниц методом кнута и пряника, завоевывая доверие высокопоставленных правительственных чиновников и подавая на иных из них коллективные иски со ссылкой на Закон об американцах, имеющих инвалидность. Моделью для деятельности Роджерса служит движение Ассоциации объединенных сельскохозяйственных рабочих (United Farm Workers) под руководством Цезаря Чавеса: он, по сути дела, попытался объединить душевнобольных по принципу профсоюзов, чтобы это крайне разбросанное сообщество обездоленных людей выступало с коллективным голосом. В 1950-х годах, во времена расцвета госпитализации, в учреждениях в районе Филадельфии было заперто около 15 тысяч пациентов. Роджерс закрыл два из них, а последнее оставшееся, Норристаун, исчисляет своих пациентов сотнями. Главная оппозиция коллективным искам Роджерса исходит от профсоюзов рабочих (в основном по техническому обслуживанию) больниц. Закрытие больниц достигается переводом людей, как только они достаточно укрепятся, в муниципальные учреждения долгосрочного пребывания. «Мы закрываем их постепенно, методом изнурения», — говорит Роджерс.

Если в крупных больницах совершаются чудовищные злоупотребления, то не исключено, что муниципальные программы приведут к еще большему злу. Применять к таким программам систему ограничения и равновесия трудно. Множество чиновников и работников служб психического здоровья царят в своих крохотных княжествах ухода за больными, в каждом из которых свои внутренние издержки. Как можно сделать деятельность таких центров полностью прозрачной для тех, кто должен над ними надзирать, — людей, которые обычно проявляют свое существование редкими и краткими визитами? Возможно ли поддерживать высокие стандарты контроля, когда сама власть вырождается?

Вопрос о том, что составляет психическую болезнь и кого следует лечить, во многом зависит от популярного восприятия психического здоровья. Есть психическая норма, и есть безумие, и разница между ними и качественная, и количественная — и по роду, и по степени. В конце концов, можно говорить о существовании некой политики в отношении того, чего следует ждать от собственных мозгов и от мозгов окружающих. Ничего плохого в такой политике нет: она составляет существенную часть нашего самоопределения, краеугольный камень общественного устройства. Зло заключается в высматривании стоящего за нею заговора; пока не веришь, что консенсус по сложному вопросу может быть достигнут без какого-либо «подкупа», приходится работать с этой любопытной смесью личных мнений и общественной истории, которая определяет все наши особенности как социальных животных. Проблема не столько в политике по отношению к депрессии, сколько в нашем неумении осознать, что подобная политика существует. От нее не свободен никто. У людей без денег свободы меньше, чем у тех, кто пользуется привилегиями финансового достатка; эта политика эхом вторит всей остальной жизни. Те, у кого легкая форма болезни, имеют больше свободы, чем тяжелобольные; видимо, так и должно быть. В конце 1970-х годов Томас Жаж, известный более всего своей защитой права на самоубийство, выдвинул доводы против использования медикаментов, утверждая, что нет такого естественного закона, по которому психиатр имеет право вмешиваться своими рецептами в личную жизнь пациента. Это интересно — узнать, что у тебя есть право пребывать в депрессии. Неплохо также знать, что в должных, рациональных обстоятельствах ты можешь принять решение отказаться от лекарств. Однако Жаж превысил свои полномочия и насадил среди своих пациентов веру в то, что они, отказываясь от медикаментов, мощно самореализуются. Политический ли это акт? Некоторые из пациентов Жажа считают именно так. Наши определения «ответственного поведения» со стороны психиатров тоже политические. Мы, как общество, возражаем против взглядов Жажа, и ему пришлось заплатить 650 тысяч долларов вдове одного своего пациента после того, как тот покончил с собой особенно зверским и мучительным способом.