Демон полуденный. Анатомия депрессии - Эндрю Соломон

Никто не хочет быть больным, но есть люди, которые не хотят, чтобы их приводили в порядок, как этот порядок определяют другие. Какие варианты выбора должны быть у них? Позволять ли им уходить в свою болезнь? Платить ли социальную цену за такой уход? Каким законным способом следует решать такие вопросы? Перспективы бюрократизации здесь ужасающие, и деликатные переговоры о том, кто и в чем именно нуждается, никогда не разрешатся удовлетворительно. Если принять невозможность совершенного баланса, приходится признать, что есть две альтернативы: подвергать заключению некоторых из тех, кто должен быть на свободе, или отпускать некоторых из тех, кто уничтожит себя. Вопрос на самом деле не в том, следует ли навязывать людям лечение, а скорее, когда оно должно быть навязано и кем. Рассуждая об этой проблеме, я не могу отвлечься от мысли о Шейле Хернандес, бедной ВИЧ-инфицированной женщине, которая боролась против своего заключения в клинику Джонса Хопкинса и хотела, чтобы ей предоставили свободу умереть: теперь она счастлива, что жива, и ее мобильник звонит каждую минуту. Но мне вспоминается и корейский парнишка с церебральным параличом, пациент с множеством тяжелых заболеваний, в том числе и с физическими увечьями, не позволяющими ему совершить самоубийство; его насильственно удерживают в такой жизни, в которой никогда не будет радости и уйти из которой ему не позволено. Как бы я ни рассуждал, что бы ни брал в соображение, правильного ответа на этот вопрос я найти не могу.

Проблема агрессивности порождает оборонительные законы; хотя мало кто из страдающих депрессией буен, все они попадают в зону действия законодательства о шизофрении. Психически больные — это неоднородная масса, и единый подход к законам о психической болезни служит причиной глубоких страданий. После 1972 года, когда был возбужден исторический иск против Уиллоубрука, медицинского учреждения для умственно отсталых, которое, помимо прочих дел, проводило эксперименты над ничего не подозревавшими пациентами, общепризнанной стала политика предоставления «как можно менее ограничительной госпитализации». Тогда как психически больных могут лишать прав за их агрессивное поведение, они также ущемляются в правах тем, что государство берет на себя власть отеческой заботы — parens patriae, занимая в отношении этих людей ограничивающую позицию, как в отношении несовершеннолетних. ACLU не считает, что следует употреблять parens patriae, и уж, во всяком случае, parens patriae было предметом злоупотреблений в таких местах, как Советский Союз; это выражение уж слишком ассоциируется с полицейской властью. Но сколько страданий можно оправдывать в защиту подобного юридического принципа?

Центр пропаганды лечения (Treatment Advocacy Center, TAG), расположенный в Вашингтоне, — самая консервативная организация такого рода, и ее позиция такова, что людей следует изолировать от общества, даже если они не представляют отчетливой сиюминутной опасности. Джонатан Стэнли, заместитель директора центра, жалуется, что лечение предоставляют только преступному элементу. «Люди обращают гораздо больше внимания на одну двухмиллионную вероятность того, что их столкнут под поезд подземки, чем на стопроцентную вероятность в любой день наткнуться на два десятка психически больных в центральном парке Нью-Йорка». Стэнли считает, что отказ от госпитализации — печальный результат того, что поборники гражданских свобод в своей защите «не тех, кого надо», просто рехнулись по поводу сокращения расходов. Отказ от госпитализации должен был, по замыслу, обернуться многообразными формами ухода в муниципальном масштабе, но ничего подобного не произошло. Последствием отказа от госпитализации стало исчезновение многоярусной системы ухода, с помощью которой людей мягко и постепенно встраивали обратно в их привычное окружение: теперь слишком, слишком часто пациентов либо подвергают полному заточению, либо оставляют на произвол судьбы. Идея обеспечения полновесного штата социальных работников, которые выводили бы людей из тисков отчаяния на высокий уровень функционирования, в правительственных кругах еще не привилась. TAG — активный сторонник законодательных инициатив типа закона Кендры — принятого в штате Нью-Йорк акта, который позволяет возбуждать иски против психически больных, не принимающих прописанные им лекарства, тем самым криминализируя больных. Депрессивных тащат в суд, штрафуют и отпускают обратно на улицу, чтобы они сами о себе заботились, ибо ни места, ни денег на более обширное лечение нет. Если они причиняют слишком много неприятностей, их арестовывают, как преступников: итогом отказа от госпитализации часто становится перемещение людей из больниц в тюрьмы. А в тюрьмах, где им предоставляют отнюдь не адекватное и не подходящее обхождение, они причиняют ужасающее количество неприятностей. «Никто другой, — утверждает Стэнли, — так сильно не желает хорошей системы охраны психического здоровья, как тюремщик».

Находящийся на другом конце спектра Bazelon Center в Вашингтоне считает, что госпитализация должна быть только добровольной, и определяет душевную болезнь как проблему интерпретации. «То, что считается отсутствием у человека мыслительных способностей, — говорят в Bazelon Center, — часто оказывается не чем иным, как несогласием с лечащим специалистом». Иногда это и так, но не всегда.

Управление по делам ветеранов, по-прежнему убежденное, что здоровякам военным не пристало жаловаться на психические отклонения, тратит на психиатрию менее 12 % своего исследовательского бюджета. На самом же деле психические отклонения могут быть самой распространенной проблемой у ветеранов, среди которых наблюдается высокий процент больных с посттравматическим стрессовым расстройством, бездомных, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Учитывая, что немало денег налогоплательщиков уже ушло на профессиональную подготовку этих мужчин и женщин, такое пренебрежение ими особенно беспокоит и еще больше демонстрирует политическую наивность существующего подхода к здравоохранению в области психиатрии. Депрессивные ветераны, в частности воевавшие во Вьетнаме, составляют большую часть американского бездомного населения. Эти люди пережили две травмы подряд. Первая травма — сама война, ужас убийств, разрушений, долгого пребывания в страшной опасности. Вторая — принудительная близость и изменение окружения; многие ветераны приобрели чуть ли не наркотическое пристрастие к армейской структуре и совершенно теряются, когда их выбрасывает обратно к их собственным ресурсам и необходимости самим обустраивать свои дела. По оценке Комитета ветеранов около 25 % приходящих в госпиталь участников войн имеют первичным диагнозом психическое расстройство. Учитывая, что более половины врачей в Соединенных Штатах проходят ту или иную форму подготовки в госпиталях для ветеранов, предубеждения, гнездящиеся в этих заведениях, распространяются, заражая собою гражданские больницы и пункты «Скорой помощи».

Депутат Каптур рассказывает, как она посетила госпиталь Управления по делам ветеранов близ Чикаго. Она была на пункте «Скорой помощи», когда полиция привела туда человека в очень плохом виде, и дежурный социальный работник сказала: «А, это один из моих завсегдатаев». Каптур спросила, что она имеет в виду, и та объяснила, что этого человека принимают по поводу психических проблем уже в семнадцатый раз. «Мы его принимаем, отмываем, даем положенные лекарства и отпускаем; через несколько месяцев он снова тут». Что можно сказать о системе здравоохранения, в которой происходит подобное? «Семнадцать госпитализаций через «Скорую помощь», — говорит Каптур. — Сколько денег можно было бы направить на помощь другим людям, если бы вместо семнадцати госпитализаций мы предоставили ему хороший уход на муниципальном уровне! Затраты на плохое лечение гораздо выше, чем на хорошее».

Похоже, замыкая круг, мы приходим к принудительной госпитализации. Мы прошли путь от монолитной и суровой системы здравоохранения в области психиатрии к раздробленной и ограниченной. «Дела идут лучше, чем при старой системе, при которой людей гноили в запертых камерах, — говорит Бесс Харулес из нью-йоркского Союза гражданских свобод, — но, учитывая, сколько мы теперь знаем о происхождении и лечении душевных болезней, наша государственная система отстает еще больше, чем двадцать лет назад». Реальность такова, что некоторые люди не в состоянии принимать самостоятельных решений и потому требуют принудительной госпитализации, а другие, хотя и больны, не требуют. Лучше всего было бы устроить систему постепенного ухода, способную предоставлять широкий спектр услуг на разных уровнях и включающую в себя активную программу охвата тех амбулаторных больных, которые, вероятнее всего, будут нарушать прописанный им режим лечения. Необходимо выработать директивы надлежащей правовой процедуры и проводить всех, кому требуется госпитализация, через одно и то же тестирование, в которое должен быть встроен принцип ограничения и равновесия. Эта правовая процедура должна принимать в расчет и угрозу, которую больной может представлять для общества, и страдания, которые он испытывает без необходимости. Необходимо установить стандарты, по которым людей будут направлять в тюрьму, на принудительную психиатрическую госпитализацию, на принудительное или добровольное психиатрическое лечение. Надо оставить место для тех, кто при полной информированности и без значительной обузы для окружающих захочет воздержаться от лечения. Должна быть создана эффективная и объективная система надзора над этими процессами.