Демон полуденный. Анатомия депрессии - Эндрю Соломон

У большинства людей, сражающихся в конгрессе за психически больных, есть собственные истории, приведшие их на арену этой борьбы. У сенатора Рида отец покончил с собой; у сенатора Доменичи дочь больна шизофренией; у сенатора Уэллстоуна брат — шизофреник; депутат Риверс сама страдает тяжелым биполярным расстройством; депутат Рукима вот уже почти пятьдесят лет замужем за психиатром; депутата Боба Уайза подвигнуло заняться общественным служением одно лето во время обучения в колледже, которое он провел, работая в психиатрическом отделении, где у него завязались взаимоотношения с психически больными пациентами. «Так не должно быть, — сказал Уэллстоун. — Хорошо бы, чтобы я пришел к пониманию этих вещей исключительно с помощью исследований и этичных запросов. Но для многих людей проблемы душевного здоровья по-прежнему в высшей степени абстрактны, а их актуальность становится очевидной только вследствие глубокого недобровольного в них погружения. Нам нужны образовательные инициативы, которые мостили бы дорогу законодательным». Когда в 1996 году в зале заседаний сената слушался законопроект о паритете, Уэллстоун, который говорит о душевнобольных с таким состраданием, будто они все ему родня, встал перед конгрессом и в поразительно выразительной речи описал собственные переживания. Доменичи, человек отнюдь не сентиментальный, преподнес более краткую экспозицию собственного опыта, и затем несколько других сенаторов вышли на трибуну и рассказали истории о своих друзьях и родственниках. Тот день в сенате больше напоминал сеанс ЭШТ, чем политические дебаты. «Перед голосованием люди подходили ко мне, — вспоминал Уэллстоун, — и говорили: «Это очень-очень для вас важно, да?» — и я отвечал: «Да, важнее всего». Так мы и набрали голоса». С самого начала это был акт скорее символический, чем вводящий реальные перемены, потому что оставлял решение о том, увеличивать ли общие расходы на лечение, в руках страховых компаний. Качества ухода за пациентами он не повысил.

Муниципальным программам здравоохранения, в большинстве своем урезанным из-за бюджетных сокращений конца 90-х, систематически ставят в вину насильственные действия тех, кого им надлежит опекать; если бы они могли сделать так, чтобы все молчали, то по меркам большей части мира считалось бы, что они со своей работой справляются. Их неспособность эффективно защищать здоровых от больных дает повод прессе сдирать с них кожу. Вопрос о том, служат ли эти программы интересам здоровых людей, поднимают часто; помогают ли они тем, на кого нацелены, — об этом вспоминают редко. «На эти программы направляются огромные федеральные деньги, — говорит депутат Рукима, — но имеются убедительные свидетельства о том, что эти доллары перечисляют на другие, не имеющие отношения к делу местные проекты». Депутат Уайз сказал, что клинтоновские дебаты 1993 года о здравоохранении «сами по себе уже вгоняют в депрессию», а Национальный институт здравоохранения не предоставляет конкретной информации, которая показывала бы местным торговым палатам, почему универсальный паритет был бы им на пользу. Муниципальные клиники по охране психического здоровья, там, где они есть, склонны концентрироваться на сравнительно несложных проблемах, таких как развод. «Их предназначение — давать лекарства, вести лечение и предоставлять беседы-консультации по всему спектру жалоб», — сказала депутат Каптур.

Помещение душевнобольных в специальные заведения — камень преткновения между сообществом юристов, защищающих гражданские свободы, и сообществом социальных работников и законодателей, видящих страдающих безумцев и считающих, что не вмешаться — преступно. «Защитники гражданских свобод, придерживающиеся в этих вопросах крайних взглядов, и некомпетентны, и непоследовательны, — говорит Рукима. — Под прикрытием гражданских свобод они навлекают на людей жестокое и необычное наказание, несмотря на то, что у общества есть наука, позволяющая все устроить много лучше. Это жестокость; если бы мы проделывали это с животными, Американское общество борьбы против жестокого обращения с животными уже бы нас преследовало. Если люди не принимают лекарств и не доводят до конца своего лечения, может быть, следует принудительно возвращать их в специальные заведения». У такого курса имеются прецеденты. Один из примеров такого рода — лечение туберкулеза. Если у человека туберкулез и он не достаточно дисциплинирован, чтобы вовремя принимать нужные лекарства, в некоторых штатах к нему будет послана медсестра, в обязанности которой входит ежедневно давать ему изониазид. Да, туберкулез заразен и, если его не держать под контролем, может мутировать и вызвать кризис общественного здоровья; но раз душевная болезнь опасна для общества, вмешательство можно обосновать по модели борьбы с туберкулезом.

Законы о принудительной госпитализации вызвали большой резонанс в 1970-е — годы расцвета психиатрических больниц. В наши дни многим людям, стремящимся лечиться, трудно попасть в больницу; крупные заведения закрываются; клиники кратковременного пребывания выписывают больных, еще не способных самостоятельно встретиться с миром. «В действительности, — писал в 1999 году The New York Times Magazine, — больницы не спешат как можно скорее избавляться от [пациентов]». Но при этом существуют люди, которых заточают против их воли. Гораздо лучше, когда это возможно, привлекать людей к лечению, чем толкать насильно. Далее, важно выработать всеобщие нормы, на основании которых можно будет применять силу. Самые страшные злоупотребления имеют место, когда не уполномоченные на это лица или прямые злоумышленники присваивают себе власть судить, кто болен, а кто нет, и заточать людей без соблюдения должной процедуры.

Можно, например, госпитализировать больных в учреждения с открытыми дверями. Большинство пациентов в больницах длительного пребывания могут свободно выходить на улицу; под круглосуточным надзором или в судебно-психиатрических отделениях содержится лишь ограниченное число людей. Контракт между лечебным учреждением и его обитателями подписывается добровольно. Ученые-правоведы склонны позволять людям самим управлять своей жизнью, даже если они ведут себя к уничтожению, тогда как психиатрические социальные работники и все прочие, кто реально вплотную сталкивается с психически больными, склонны к вмешательству. Кто должен решать, когда предоставлять кому-либо психическую свободу, а когда отказывать в ней? В самых общих чертах, взгляды правых таковы, что безумных следует запирать на замок, чтобы они не тянули общество назад — даже если от них не исходит активной угрозы. Левые считают, что на чьи бы то ни было гражданские свободы не может посягать никто, действующий вне первичных структур власти. Центристы убеждены, что одних людей следует лечить принудительно, а других нет. Поскольку отсутствие критического отношения к себе и неверие в исцеление числятся среди симптомов болезни, принудительная госпитализация остается необходимой частью лечения.

«Надо обходиться с этими людьми как с людьми, уважать их личность и соединять с остальным населением», — объясняет депутат Каптур. Американский союз за гражданские свободы (American Civil Liberties Union, ACLU) занимает умеренную позицию. Он опубликовал заявление о том, что «свобода шляться по улицам, будучи больным, сумасшедшим, распадающейся личностью, лечением которой никто не занимается, когда есть довольно реальная перспектива эффективного лечения, — это не свобода; это заброшенность». Проблема в том, что зачастую выбор стоит между полным лишением свободы и полной заброшенностью; существующая система зиждется на категориальной концепции психоза и начисто лишена средств промежуточного ухода, который требуется большинству депрессивных пациентов. Мы должны отлавливать людей, бессвязно лопочущих на наших улицах, оценивать амплитуду их суицидальности, определять их потенциальную опасность для других, а затем стараться понять, кто, невзирая на собственное сопротивление лечению, вылечившись, будет благодарен за то, что это лечение им навязали.

Никто не хочет быть больным, но есть люди, которые не хотят, чтобы их приводили в порядок, как этот порядок определяют другие. Какие варианты выбора должны быть у них? Позволять ли им уходить в свою болезнь? Платить ли социальную цену за такой уход? Каким законным способом следует решать такие вопросы? Перспективы бюрократизации здесь ужасающие, и деликатные переговоры о том, кто и в чем именно нуждается, никогда не разрешатся удовлетворительно. Если принять невозможность совершенного баланса, приходится признать, что есть две альтернативы: подвергать заключению некоторых из тех, кто должен быть на свободе, или отпускать некоторых из тех, кто уничтожит себя. Вопрос на самом деле не в том, следует ли навязывать людям лечение, а скорее, когда оно должно быть навязано и кем. Рассуждая об этой проблеме, я не могу отвлечься от мысли о Шейле Хернандес, бедной ВИЧ-инфицированной женщине, которая боролась против своего заключения в клинику Джонса Хопкинса и хотела, чтобы ей предоставили свободу умереть: теперь она счастлива, что жива, и ее мобильник звонит каждую минуту. Но мне вспоминается и корейский парнишка с церебральным параличом, пациент с множеством тяжелых заболеваний, в том числе и с физическими увечьями, не позволяющими ему совершить самоубийство; его насильственно удерживают в такой жизни, в которой никогда не будет радости и уйти из которой ему не позволено. Как бы я ни рассуждал, что бы ни брал в соображение, правильного ответа на этот вопрос я найти не могу.