Демон полуденный. Анатомия депрессии - Эндрю Соломон

Хотя наиболее практические исследования в области психического здоровья производятся в фармацевтической промышленности, первичные механизмы деятельности мозга выявляет в США Национальный институт психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH), расположенный на широко раскинувшемся, необъятном кампусе в городе Вифезда, штат Мериленд. В бюджете двадцати трех национальных институтов здравоохранения ему уделена отдельная строка; еще одна строка выделена для Управления по злоупотреблению наркотическими веществами и службам психического здоровья (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA), которое ведет некоторую работу, относящуюся к депрессии, но не входит в состав NIMH. И в NIMH, и в SAMHSA немедленная польза от прикладных исследований рассматривается как второстепенная по сравнению с добычей знаний о человеке с помощью фундаментальных исследований. «Если суметь раскрыть секреты болезни, — прагматически говорит депутат Джон Портер, — можно с очень большой вероятностью предотвращать ее. Вкладывать деньги в исследования — значит в конечном итоге сохранять жизни и уменьшать количество страдания. Люди начинают видеть, что выгоды чрезвычайно велики по сравнению с вложениями».

В начале 90-х годов конгресс США попросил шестерых видных Нобелевских лауреатов в области науки назвать два объекта для крупных исследований. Пятеро из шестерых выбрали мозг. Конгресс объявил 1990–2000 годы «Десятилетием мозга» и направил на его исследования огромные ресурсы. «Это будут помнить как один из самых наиважнейших эдиктов, какие только принимал конгресс для продвижения знаний человечества о самом себе», — говорит депутат Боб Уайз (демократ от Западной Вирджинии). В «Десятилетие мозга» финансирование психиатрии невероятно увеличилось и «люди стали понимать, что психическая болезнь — такая же болезнь, как другие болезни, — говорит Портер. — Раньше психическую болезнь рассматривали как бездонную пропасть, поглощающую все деньги, требующую непрестанного лечения, когда счетчик постоянно щелкает, а прогресс сомнителен. Новые препараты все это изменили. Однако теперь меня тревожит то, что мы начинаем отворачиваться от людей, которые не получают или не могут получить помощи от этих лекарств».

Самыми видными поборниками совершенствования законодательства о здравоохранении в области психиатрии в правительстве США выступают сенатор Пол Уэллстоун (демократ от Миннесоты) и сенатор Пит Доменичи (республиканец от Нью-Мексико). В настоящее время политическая борьба на главной сцене идет вокруг равноценного медицинского страхования. Даже те американцы, у которых есть всеобъемлющая страховка, часто имеют ограничения в сфере психического здоровья; известно, что 75 % страховых планов в США предоставляют меньшее покрытие психических расстройств, чем других заболеваний. Максимально возможные страховые суммы на психические расстройства, как на протяжении всей жизни, так и годичные, бывают менее 5 % от максимальных сумм на «обычные» заболевания. Начиная с 1998 года американские компании, насчитывающие более 50 работников и предоставляющие медицинскую страховку, по закону не имеют права понижать потолок выплат на психиатрию, хотя и вправе иметь более высокую доплату (то, что платит пациент, в отличие от того, что платит страховая компания) за психиатрическое лечение, чем за какое-либо другое; по сути дела, эти больные застрахованы хуже. «То, что большинство страховок не покрывает затрат на лечение моей дочери, у которой депрессия, так, как если бы у нее была эпилепсия, просто невероятно, — говорит Лори Флинн, глава Союза защиты психически больных (National Alliance for the Mentally Ill), крупнейшей в стране организации такого рода. — На лечение моего ревматического полиартрита положена вполне приличная доплата, потому что это «реальная» болезнь, а у моей дочери, выходит, «нереальная»? Психическое здоровье очень трудно определить — мало кто совершенно здоров психически. Наше общество не обязано и не может позволить себе предоставлять мне страховку моего личного счастья. Но с психической болезнью все гораздо проще. Мы пристраиваемся к веренице непривилегированных групп населения, которые поднимают голову и требуют той доли, что положена им по справедливости». Закон об американцах, имеющих инвалидность, (Americans with Disabilities Act, ADA) защищает людей «с психической и физической инвалидностью», но психическая болезнь по-прежнему стоит большим препятствием трудоустройству и запятнана предрассудками. «У людей по-прежнему такое чувство, что если ты действительно сильный человек, — говорит Флинн, — то с тобой это не случилось бы. Если бы ты был действительно порядочен, хорошо воспитан, правильно мотивирован, то этого бы не случилось».

Как и все политические движения, это тоже сильно полагается на упрощенчество. «Это всего лишь химический дисбаланс, как в почках или печени», — говорит Флинн. На самом деле, здесь очевидно желание получить и лечение, и защиту. «Мы разработали план пятилетней кампанию за отмену дискриминации — сделать так, чтобы эти болезни понимали как расстройство мозга, и не более того». Дело хитрое, поскольку эти болезни — расстройство мозга и нечто более того. Роберт Бурстин страдает биполярным расстройством и состоит в числе наиболее заметных психически больных людей в стране. Он стал народным представителем по вопросам психических заболеваний. «В этом «движении» есть люди, — говорит он, — которые буквально слетают с катушек, когда слышат слово «помешанный» в неверном употреблении».

Организации охраны здоровья (Health maintenance organizations, HMO) не особенно радуют депрессивных. У Сильвии Симпсон, работающей в клинике Джонса Хопкинса, которой приходится по роду своей деятельности регулярно вступать в противоборство с НМО, в запасе только кошмарные истории. «Я провожу все больше и больше времени, беседуя по телефону с представителями контролирующих медицинское обслуживание организаций, стараясь убедить их в необходимости оставлять у нас пациентов. Если пациент все еще серьезно болен, но в этот день фактически не суицидален, мне велят его выписывать. Я объясняю, что ему надо остаться, а они просто говорят: «Отказываю». Я велю родным звонить юристам, бороться. Сам пациент для этого слишком болен. Мы считаем, что должны держать пациента у себя, пока не станет достаточно безопасно отправлять его куда-либо еще. В итоге семья получает счет; если они платить не в состоянии, мы просто его списываем. Мы не можем делать так постоянно, к тому же это играет на руку страховым компаниям. Кроме того, это еще больше повергает людей в депрессию. Все это просто ужасно». В менее богатых больницах с менее решительным руководством такое принятие на себя долгов пациента часто невозможно, а депрессивные пациенты отнюдь не в той форме, чтобы отстаивать свои права у страховых компаний. «Нам известно немало случаев, — утверждает Флинн, — когда еще не готовых к выписке людей выписывали по указанию НМО, а вскоре они кончали с собой. От такой политики люди просто умирают». «Если ты приставил к виску пистолет, — говорит Джин Миранда, — страховая компания, возможно, заплатит за твое лечение. Опусти его — и ты снова сам по себе».

Депрессия — чертовски дорогостоящая болезнь. Мой первый срыв стоил мне и моей страховой компании пяти месяцев работы, 4 тысячи долларов на визиты к психофармакотерапевту, 10 тысяч — на психотерапию и 3,5 тысячи — на лекарства. Я, конечно, сэкономил на другом — я не говорил по телефону, не ходил в рестораны, не покупал и не носил одежду и, живя у отца, меньше платил за электричество. Но экономика тут невеселая. «Предположим, ваша страховка покрывает 50 % стоимости двадцати визитов к психиатру в год, — говорит Роберт Бурстин. — Плюс, после первой тысячи долларов, — 80 % лекарств. Это считается хорошей страховкой. Кому все это по карману? Когда меня во второй раз помещали в больницу, моя страховая компания заявила, что достигла потолка, и моему брату пришлось заплатить по карточке American Express 18 тысяч долларов, чтобы меня только положили". Впоследствии Бурстин подал в суд на страховую компанию и добился урегулирования, но у кого же есть средства на подобные иски! «Я сейчас трачу около 20 тысяч долларов в год на поддержание своего психического здоровья, причем без госпитализации. Даже легкая депрессия обходится минимум в 2–2,5 тысячи долларов в год, а трехнедельная госпитализация начинается с 14 тысяч долларов».

Действительно, The Journal of the American Medical Association недавно оценил годовые затраты на депрессию в США в 48 миллиардов долларов: 12 миллиардов прямых затрат и 31 миллиард косвенных. Из этой суммы 8 миллиардов теряется из-за преждевременной смерти потенциально продуктивных представителей трудового населения и 23 миллиарда — из-за отсутствия на рабочих местах или пониженной производительности труда. Это означает, что средний работодатель теряет около 6 тысяч долларов в год на каждом депрессивном работнике. «Модель, использованная в этом исследовании, — пишет журнал, занижает истинную цену, которую платит общество, потому что не включает в себя усугубляющих эффектов физической боли, душевного страдания и других вопросов, касающихся образа и уровня жизни. Более того, эти оценки крайне осторожны, поскольку исследование не принимало в расчет других важных затрат: дополнительных расходов родных, дополнительной госпитализации по поводу непсихических расстройств, вызванных депрессией, и, кроме того, дополнительных диагностических анализов и тестов для постановки общеклинических диагнозов, когда депрессия является причиной других симптомов пациента».