Здоровье населения в России: состояние и динамика - Александра Шабунова

В 90-х гг. прошлого века с формированием понятия «качество здоровья» был разработан ряд методик по его оценке. Одна из первых методик принадлежит английскому социологу A. Williams [356; 374]. Индикаторами качества здоровья в ней выступают мобильность, самообслуживание, повседневная деятельность, боль/дискомфорт, беспокойство/депрессия, составляющие 5 разделов, которые позволяют описать проблемы, связанные с выбранными индикаторами. На основании этих индикаторов A. Williams [394, с. 199–208] составил шкалу по измерению качества здоровья – индивидуальный термометр здоровья.

На наш взгляд, измерение качества здоровья и качества жизни очень продуктивно для дальнейших исследований, т. к. помогает оценить собственно здоровье, а не болезнь. Вместе с тем в представленных методиках сделан излишне большой акцент на физиологических параметрах, недооценена роль субъективного восприятия. Исследования качества жизни и качества здоровья должны быть продолжены в направлении изучения качества социального, психического и репродуктивного здоровья.

Субъективные характеристики здоровья населения, полученные в ходе социологических обследований, все чаще применяются отечественными и зарубежными учеными. Несмотря на некоторые ограничения метода самооценок, он признан достаточно надежным и рекомендован Всемирной организацией здравоохранения для мониторинга здоровья и внутри отдельных стран, и для межстрановых сравнений. Поэтому использование социологической информации о состоянии здоровья населения вполне оправданно и полезно в качестве дополнительного инструмента оценки общественного здоровья и результативности политики здравоохранения.

Интеграция субъективных представлений о здоровье с объективными показателями (4 группа методов) успешно осуществляется учеными Института социально-экономических проблем народонаселения РАН. Комплексная оценка была предпринята в многоэтапном проекте «Таганрог», осуществленном под руководством Н.М. Римашевской. В серии обследований в г. Таганроге индекс здоровья строился на микроуровне, что позволило сделать выводы о состоянии и динамике здоровья на основании оценки состояния отдельных индивидуумов, то есть переходя от частного к общему [102, с. 225]. Одним из основных достоинств данной методики является попытка объединения субъективных и объективных оценок.

В качестве главного измерителя уровня здоровья была использована его самооценка респондентами по пятибалльной шкале – от 5 баллов (отличное) до 1 балла (очень плохое). В обследовании 1981 г. была проведена работа по выведению интегральной оценки здоровья путем комбинирования оценок субъективных (самооценки здоровья респондентами) и объективных (оценки здоровья этих же респондентов медицинскими работниками на основе осмотров и медицинской документации). В итоге обработки экспертами всего объема информации выставлялись интегральные оценки здоровья [102, с. 225].

Методом, интегрировавшим субъективные показатели здоровья и параметры, носящие медико-социальный характер, стала система ЭДИФАР (экспертный диалог, исследование факторов риска). Мониторинг-система ЭДИФАР предназначена для сбора и обработки информации от взрослого населения, касающейся образа жизни, жалоб на здоровье и социальное неблагополучие, а также для учета потребностей, оценок и мнений людей относительно действий властей в сфере здравоохранения и социальной защиты на местах. Вопросники в ней были составлены с учетом предложений Европейского регионального бюро ВОЗ [76; 218].

В конце 1990-х гг. в некоторых поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга была внедрена автоматизированная система профилактических осмотров детского населения – АСПОНД. Эта система предназначена для профилактических осмотров детей от 3 до 17 лет и количественной оценки их состояния по 24 профилям патологии, с направлением по показаниям к врачам-специалистам [54].

Автоматизированные системы позволяют во многом сократить объем работы, особенно ручной, на стадиях сбора и обработки информации. Однако низкая обеспеченность медицинских учреждений компьютерами, отсутствие обученных специалистов для проведения консультаций пациентов в период работы с диалоговой системой, а также нищета бюджетов затрудняют широкое распространение, а значит, и жизнеспособность данной системы в медицинских учреждениях.

В то же время ее существенным недостатком является привлечение к обследованию лишь той части населения, которая нуждается в медицинской помощи, т. е. больных людей. Те же группы населения, которые не обращаются за помощью врачей, остаются за рамками обследования. Не включены в обследование и дети младшего возраста – от рождения до 3 лет.

Таким образом, учитывая сложность и многогранность здоровья, подчеркнем, что более глубокое его изучение достигается при комплексном использовании источников информации и статистических данных, позволяющих проводить сравнения, характеризовать здоровье на макроуровне (мир, страна, регион), и социологических данных, дающих возможность изучить «здоровье здоровых», понять закономерности формирования здоровья на микроуровне (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Показатели, характеризующие общественное здоровье

Несмотря на обширность государственной статистики и многочисленных социально-гигиенических и социологических исследований, требуется много дополнительных источников, так как нужны более дифференцированные причинно-следственные характеристики, глубокое отражение связей между условиями жизни и здоровьем населения в количественном выражении.

Пятая группа объединяет методики, позволяющие установить количественные закономерности и взаимосвязи между здоровьем и социально-экономическим развитием.

В монографии ВОЗ «Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития стран Восточной Европы и Центральной Азии» [382, с. 138] представляется ряд исследований, проведенных экспертами ВОЗ в различных странах мира и показывающих неоспоримое влияние качества здоровья на поступательное экономическое развитие государства, рост ВВП и т. д. Состояние здоровья влияет на сбережения [347, с. 319–338], вложения в человеческий капитал [368, с. 1–23], прямые иностранные инвестиции [338, с. 25] и производительность труда [346].

К этой же группе методов относятся и расчеты экономического ущерба, наносимые утратой здоровья. Проведенные Ю.П. Лисицыным [161, с. 5–9] исследования показывают весьма значительные масштабы экономического урона, наносимого заболеваемостью, инвалидностью и смертностью.

Одно из наиболее полных исследований по определению экономических потерь, наносимых экономике вследствие утраты здоровья, проведено в Институте прогнозирования народонаселения Б.Б. Прохоровым и Д.И. Шмаковым и др. В ряде работ авторы представляют расчеты экономического ущерба как на текущий год, так и с учетом потерянных лет предстоящей жизни [324, с. 527–539].

Не менее важными среди применяемых представляются методы оценки эффективности средств, затраченных на лечение различных недугов. Например, анализ «затраты – эффективность» используется в тех случаях, когда для измерения эффекта применяется только один количественный показатель (например, число сохраненных человеко-лет жизни) [96, с. 31–36].

Анализ «затраты – эффективность» – весьма действенный метод экономической оценки использования лекарственных средств и лечения в целом. Но при этом он имеет два основных недостатка, ограничивающих его применение в определенных условиях: 1) из-за своей одномерности он не может быть использован для сравнения различных видов врачебного вмешательства, которые оказали разное воздействие на состояние здоровья; 2) метод не позволяет определить его общественную полезность, хотя он указывает наиболее эффективный путь действия [172].

Анализ «затраты – выгода» используется в тех случаях, когда последствия применения лекарственного препарата измеряются с помощью более чем одного показателя либо когда последствия реализации различных программ сопоставляются по разным критериям. В основе метода лежит приведение всех последствий к единому денежному эквиваленту с последующим сопоставлением вариантов по критерию наибольшего денежного эффекта на единицу затрат [99, с. 14]. Такой способ представляется логичным, однако существуют трудности в оценке подобных результатов: например, сложно представить сохраненную жизнь или дополнительные годы жизни в денежном выражении. В силу этих и многих других трудностей анализ «затраты – выгода» используют редко.

Анализ полной экономической оценки «затраты – полезность» используется в тех случаях, когда все последствия альтернативных программ измеряются посредством корректировки с учетом специального свойства этих программ для потребителей – полезности, в качестве которой могут выступать такие величины, как годы жизни, скорректированные по качеству (QALY – quality-adjusted life years), либо эквивалент лет здоровья (HYE – healthy-years-equivalent) [99, с. 14]. Анализ «затраты – полезность» позволяет провести всеобъемлющую оценку результатов лечения с позиций пациента и его ближайшего окружения, включая их предпочтения, показатели восстановления (улучшения) социального функционирования и качества жизни как общего итога и «сверхзадачу» медицинских мероприятий [74].