Нервные болезни - Коллектив авторов

Помимо перечисленных нарушений, также могут наблюдаться: непроизвольное прерывание мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря (остаточная моча), никтурия (количество мочи, выделенное ночью больше, чем днем) и частичные упускания мочи при кашле, чихании и физической нагрузке (стресс-индуцированное недержание).

Все названные нарушения объединяются под названием нейрогенный мочевой пузырь, причем преобладание симпатической части приводит к задержке или затруднению тазовых отправлений, а преобладание парасимпатического отдела – к частым позывам или недержанию.

Акт дефекации может нарушаться в виде позывов на дефекацию или задержки кала.

Для решения проблем пациентов с тазовыми расстройствами необходимо предпринять следующие мероприятия:

1. Пациенты должны самостоятельно вести дневник, в котором отмечается время мочеиспускания, объем выделенной мочи и длительность мочеиспускания.

2. Мочеиспускание должно производиться по часам.

3. Применять мочеприемник и памперсы.

4. При наличии остаточной мочи использовать «выжимание» пузыря путем надавливания на пузырь снаружи.

5. При необходимости во время мочеиспускания изменять положение тела.

6. Проводить катетеризацию мочевого пузыря (при неэффективности других мероприятий).

4.9. Симптомы повышения внутричерепного давления

Внутричерепное давление (ВЧД) складывается из давления головного мозга, крови и ликвора (в норме мозг занимает 85 % полости черепа, кровь – 8 % и ликвор – 7 %).

В положении лежа нормальные значения внутричерепного давления составляют 150 – 180 мм вод. ст., или 11 – 13 мм рт. ст.

При патологических процессах внутричерепное давление повышается, что приводит к внутричерепной гипертензии (ВЧГ).

Причинами ВЧГявляются: травмы головного мозга, опухоли и другие объемные процессы, воспалительные болезни (в частности, менингиты, энцефалиты), общие инфекционные болезни (столбняк, коклюш и т. д.), интоксикации нервной системы, врожденная гидроцефалия и ряд других заболеваний.

Давление может увеличиваться вследствие усиленной выработки ликвора, снижения его всасываемости или из-за наличия препятствия, мешающего нормальной циркуляции жидкости (затруднение венозного оттока).

При врожденной гидроцефалии у грудных детей наблюдается расхождение швов черепа, большой лоб и выбухание родничков.

Главными симптомами повышенной ВЧГ у взрослых являются: головные боли, тошнота, рвота, головокружение, снижение зрения, психические расстройства.

Особенностью головных болей при ВЧГ является их появление по утрам; они носят распирающий характер, часто на высоте головных болей возникает тошнота или рвота, приносящая облегчение. Рвота не связана с приемом пищи.

Важным симптомом ВЧГ являются застойные диски зрительных нервов, при этом вены резко расширяются и становятся извитыми, а по краям диска отмечается отечность, пациенты жалуются на «затуманивание» зрения, а в последующем – на резкое его снижение. Характерными также являются нарушения психики, в частности снижение памяти, нарушение сознания различной степени (от заторможенности до сопора, иногда и до комы) и эпилептиформные припадки.

В тяжелых случаях наблюдается симптом вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемление ствола, что ведет к расстройствам дыхания и сердечной деятельности, вплоть до их остановки.

4.10. Методика краткого неврологического исследования пациентов

Общение с пациентом начинается со знакомства, т. е. с выяснения паспортных данных. Затем выявляются основные жалобы, которые предъявляет пациент. При этом каждая жалоба изучается подробно, детально, т. е. если наблюдаются боли, то где они локализованы, куда иррадиируют, какого характера, интенсивности, чем сопровождаются (например, головная боль сопровождается рвотой), в какое время суток возникают (например, утром при гипертензивном синдроме), с чем связано их появление, т. е. причины (например, головная боль напряжения при волнениях) и т. д. При жалобах на дрожание выясняется, когда оно появляется (например, в покое – при паркинсонизме, в движении – при мозжечковых расстройствах). Для некоторых неврологических пациентов характерно преувеличение жалоб (аггравация) или предъявление жалоб функционального характера, которые не подтверждаются результатами неврологического осмотра. К каждой жалобе нужно отнестись внимательно и при необходимости ее подтвердить данными дополнительных методов исследования, так как недооценка жалоб может привести к серьезным ошибкам в диагностике заболеваний.

При сборе информации об анамнезе жизни обращается внимание на наличие судорожных припадков и на сведения о травмах головы и позвоночника в прошлом. При невозможности собрать анамнез у самого пациента (расстройства сознания) необходимо побеседовать с родственниками или сопровождающими.

Для осмотра пациент должен раздеться до трусов. Даже беглый наружный осмотр позволяет выявить имеющиеся атрофии (гипотрофии) мышц, контрактуры, искривление позвоночника, наличие следов от ожогов (при сирингомиелии), скованность движений (при паркинсонизме). Обращается внимание на мимику (нет ли маскообразности лица), на парезы или параличи, определяется также, нет ли судорожных сокращений отдельных мышц, дрожания конечностей и туловища.

Исследование неврологического статуса начинается с определения сознания (от ясного до комы). Выявляется наличие расстройств речи, праксиса и гнозиса (определение см. с. 54).

Затем исследуются состояние черепных нервов, начинаясIпо XII пары, рефлекторная, координаторно-статическая, чувствительная, двигательная, вегетативная сферы, а также определяется наличие менингиальной симптоматики (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского).

Методики для определения состояния нервной системы даны в соответствующих разделах главы 4.

Исходя из характера предъявляемых жалоб и данных неврологического осмотра, в дальнейшем более подробно исследуют имеющиеся расстройства с использованием специальных методов (см. гл. 5).

1. Перечислите особенности иннервации мускулатуры тела человека.

2. Что такое центральный паралич?

3. Какие симптомы характерны для периферического паралича?

4. Перечислите симптомы поражения мозжечка.

5. Чем проявляется экстрапирамидный симптомокомплекс?

6. Какие пробы используют для определения координации движений?

7. Как определяется рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы?

8. Какие виды расстройств чувствительности различают?

9. Что характерно для поражения глазодвигательного нерва?

10. Что такое бульбарный паралич?

11. Какие виды афазий вы знаете?

12. Как определяется дермографизм?

13. Какие мероприятия необходимо предпринять при тазовых расстройствах?

14. Что является особенностью головных болей при ВЧГ?

Глава 5

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Новые стандарты обязывают студентов учиться принимать участие в диагностических мероприятиях и уметь объяснять пациенту суть производимых вмешательств.

5.1. Поясничная пункция и исследование спинномозговой жидкости

Поясничная (люмбальная) пункция (ЛП, поясничный прокол) может преследовать как диагностические (исследование состава жидкости, измерение ликворного давления, введение контрастных веществ и т. д.), так и лечебные цели (снижение повышенного внутричерепного давления, удаление крови при субарахноидальном кровоизлиянии, введение лекарственных веществ и т. д.). При таких заболеваниях, как субарахноидальное кровоизлияние, гнойный менингит, моментальная визуальная оценка спинномозговой жидкости (СМЖ) может иметь решающее значение для своевременного диагноза и максимально раннего начала адекватного лечения.

Техника поясничного прокола. Люмбальная пункция производится натощак (!) в положении больного на боку или сидя, что зависит от общего состояния больного и особенностей заболевания. Больных с опухолями головного мозга и пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, во избежание осложнений (вклинивание ствола мозга) следует пунктировать в положении лежа. При пункции в сидячем положении больного нужно посадить так, чтобы его ноги, согнутые в коленных суставах, опирались стопами о пол, а спина была максимально согнута в поясничном отделе. При проведении пункции в положении лежа больной лежит на боку на краю кушетки спиной к врачу с подогнутыми к животу ногами и согнутой головой («утробная поза»).

Для определения места пункции палочкой с ваткой, смоченной настойкой йода, проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей и пересекающую позвоночник на уровне III или в промежутке между III и IV поясничными позвонками, т. е. ниже уровня окончания спинного мозга (верхний край II поясничного позвонка). Обработав кожу йодом и спиртом, берут иглу для люмбальных пункций и вводят ее под остистым отростком III поясничного позвонка строго по средней линии. Конец иглы должен смотреть слегка вверх (к голове больного).