Психология и психотерапия семьи - Эдмонд Эйдемиллер

Грациано разделил поведенческие проблемы детей, которые хорошо корригируются в результате тренинга, на шесть категорий:

1) соматические симптомы – проблемы питания, навыки опрятности и т. д.;

2) сложные синдромы – психозы, отставание в развитии, синдром минимальной мозговой дисфункции и др.;

3) негативизм и агрессивное поведение – гиперактивность, драчливость, вербальная и невербальная агрессивность и др.;

4) страхи и фобии;

5) нарушения речи – элективный мутизм;

6) общие поведенческие проблемы, наблюдаемые дома, – уборка помещений, послушание, одежда и др. (Graziano, 1977).

Все техники семейной поведенческой психотерапии разделены на три группы:

1) техники, основанные на использовании оперантного обусловливания;

2) техники, основанные на респондентном обусловливании;

3) когнитивно-аффективные техники (Nickols M., 1984).

Наиболее популярны техники психотерапии первой группы:

•  шейпинг (формирование) – заключается в том, что желаемое поведение достигается небольшими порциями через последовательное подкрепление, что постепенно приближает цель;

•  жетонная система – использует деньги или очки, чтобы вознаградить детей за успешное поведение;

•  контрактная система – включает в себя соглашение с родителями о том, что, как только ребенок изменит свое поведение, они также изменят свое;

•  обмен изменениями за вознаграждение – разные образцы поведения подкрепляются как наградами, так и наказаниями;

•  тайм-аут (прерывание) – подразумевает наказание в виде изоляции (поставить ребенка в угол).

В качестве подкрепляющих факторов выступают вещественные стимулы (деньги, конфеты) и социальные стимулы – улыбка, похвала, внимание и т. д. С нашей точки зрения, отрицательное подкрепление симптома может стимулировать в семье действие тех причин, которые и формируют симптом. Редукция симптома вызывает усиление причин. Если один метод поведенческой психотерапии как бы отменяет другой, ранее применяемый, это означает, что цепь этих методов бесконечна.

К методам поведенческой психотерапии, которые используют респондентное обусловливание и вызывают модификацию физиологического ответа, относятся:

• систематическая десенсибилизация (J. Wolpe, 1969);

• тренинг самоутверждения (Zatarus A., 1971);

• аверсивная терапия;

• сексуальная терапия.

Большинство этих методов было апробировано на взрослых пациентах, затем их использовали в работе с родителями, чтобы те в свою очередь применяли их на детях – так называемая «делегирующая терапия».

К когнитивно-аффективным техникам относят следующие:

• «остановка мыслей»;

• RET – рационально-эмоциональная терапия;

• REBT – рационально-эмоциональная поведенческая терапия (Ellis A., 1962; 1990);

• моделирование (Bandura A., 1969);

• реатрибуция (переопределение) Конферса и Филипса (1974).

Родители проходят тренировку индивидуально или в группах, посещают лекции, получают пособия для самостоятельного чтения, занимаются на сессиях дискуссиями, моделированием и тренировками.

Тренинг родителей проводится после того, как проведена процедура оценки по модели SORKS (Канфер, Филипс, 1970): S – стимул, О – организм, R – ответ, реакция, KS – сущность и ожидаемые последствия.

Майкл Николс приводит такой пример (случай 35).

Разумеется, эта модель применима для относительно простых ситуаций, но при наличии многочисленных взаимосвязанных поведенческих актов у членов семей ее применимость весьма ограниченна.

Семейная поведенческая психотерапия относится к самым популярным методам психотерапии вследствие ее простоты и дешевизны, но мы согласны с Гурманом и Книскерном (Gurman A., Kniskern, D., 1981), которые не без ехидства заметили: «Психотерапевты поведенческого направления говорят супругам: станьте вежливыми друг с другом, вместо того чтобы ругаться».

Разумеется, эта психотерапия достигает тех целей, которые она ставит, – происходит редукция симптомов, изменяется функционирование части системы, но не происходит улучшения функционирования всей семейной системы. Часто не удается достичь «трансфера» – т. е. навык, исправленный, например, для условий школы, в семье уже не проявляется. Достигнутые результаты носят кратковременный характер (Gurman A., Kniskern, D., 1981).

Случай 35

МОДЕЛЬ SORKS

Родители жаловались, что их сын между приемами пищи выклянчивает печенье, а если не получает его, закатывает истерики. В соответствии с этой моделью истерики – это R, т. е. та реакция, которая должна быть устранена, О – состояние организма, которое обусловливает данную реакцию – легкий голод или, вероятнее всего, скука; S – вид печенья, лежащего на столе, KS – сущность и ожидаемые последствия – это то, что родители дают ему печенье от случая к случаю, а особенно соглашаются давать его, если он очень сильно пристает.

По мнению многих представителей поведенческой психотерапии, в частности Хауарда Косинова (1995), ее приемы и техники являются самыми эффективными при лечении нервно-психических расстройств и разрешении личностных и межличностных конфликтов. Позволим себе возразить. Наш опыт показывает, что подавляющее большинство российских семей, обратившихся за помощью к психотерапевту, игнорирует те директивы, которые направлены на модификацию их поведения. Менталитет россиян требует, чтобы с ними поговорили, посочувствовали, вошли в их положение, подкрепили в их вере в скатерть-самобранку которая сама решит их проблемы, а уже потом уговорили начать делать что-то. Склонность к интроспекции, чувственность и рефлексивность, отсутствие дисциплины заставляют их иронически относиться к поведенческой психотерапии и больше доверять психоанализу и личностно-ориентированной психотерапии.

Супружеская психотерапия

Супружеская психотерапия представляет собой особую форму психотерапии, ориентированную на супружескую пару и ее психологические проблемы. Она призвана помочь супружеской паре преодолеть семейные конфликты и кризисные ситуации, достигнуть гармонии во взаимоотношениях, обеспечить взаимное удовлетворение потребностей (Кратохвил С, 1991; Kratochvil S., 1985).

Работа проводится либо с обоими, либо с одним из супругов – с тем, который пришел на прием к психотерапевту. При этом варианте работы обязательное условие: обсуждать с психотерапевтом не проблемы другого супруга, а лишь те мысли, чувства, переживания, которые есть у заявителя проблемы по поводу его (ее) супружества.

Супружеская психотерапия выступает в двух формах – как самостоятельный метод психотерапии и как этап семейной психотерапии.

По мере того как супруги в процессе семейной психотерапии начинают осознавать, что неадаптивное поведение их ребенка является следствием семейных нарушений из-за неэффективности их в роли родителей, а она, в свою очередь, базируется на чувстве неудовлетворенности супружескими отношениями (Minuchin S., 1974; Burnham G., 1991; Чаева С. И., 1994), семья встает перед необходимостью решать, что делать дальше. В такой ситуации семейный психотерапевт задает участникам психотерапии вопрос: «Как вы предпочитаете: решать эту проблему вместе или папа с мамой будут ходить на часть занятий вдвоем и только на некоторых занятиях вы будете собираться вместе?»

В настоящее время в супружеской психотерапии наибольшей популярностью пользуется динамический, бихевиористский и гуманитарно-психологический подходы (Кратохвил С., 1991).

При динамическом подходе супружеская дисгармония рассматривается с точки зрения внутренней мотивации поведения обоих супругов. Прослеживается динамика межличностных отношений и ее связь с динамикой психических процессов. На сеансах супружеской психотерапии изучаются случаи неисполнения надежд, обусловленных прежним, полученным главным образом в детстве, жизненным опытом. Основной предпосылкой к психотерапевтическим переменам является актуализация способности участников психотерапии понимать связь между поведением индивидов и его мотивами, с одной стороны, и особенностями контекста отношений, который они выстраивают, реализуя эти мотивы – с другой.

Бихевиористский подход в супружеской психотерапии (Кратохвил С., 1991; Baucom D. Н., 1982; Emmelcamp P. M., 1988) направлен прежде всего на изменение поведения партнеров методами обусловливания и обучения. Такой подход обеспечивает:

1) управление взаимным положительным поведением супругов;

2) получение необходимых социальных знаний и навыков, особенно в области общения и совместного решения возникающих проблем;

3) выработку и реализацию супружеского соглашения о взаимном изменении поведения.

Бихевиористское направление в супружеской психотерапии является в настоящее время наиболее распространенным во всех странах мира. В ней наиболее часто используются: заключение супружеских контрактов, коммуникативные тренинги (в частности, в форме конструктивного спора), техники решения проблем и т. д. (Кратохвил С, 1991; Schindler Z., Hahlweg H., Revenstorf D., 1980).