Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

Факторами риска развития ТОРС являются:

– работа в медицинском учреждении;

– близкий и/или продолжительный контакт с больным ТОРС, с его респираторными секретами, фекалиями или биологическими жидкостями;

– пожилой возраст;

– мужской пол;

– наличие сопутствующих заболеваний.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Болезни, вызываемые коронавирусами, включают:

– инфекции дыхательных путей;

– инфекции желудочно-кишечного тракта, встречающиеся главным образом у детей моложе 12 мес.;

– некоторые неврологические синдромы.

У человека доминирует респираторный вариант коронавирусной инфекции. Механизм развития патологического процесса при ТОРС схематически представлен на рис. 17.

Клиника. Клиническая картина при коронавирусной инфекции, вызванной коронавирусами HCoV-229E и HCoV-OS43, не отличается от других ОРВИ.

Инкубационный период болезни длится от 2 до 10 дней (в отдельных случаях до 16 сут и более). Для клиники характерны лихорадка, сухой кашель, одышка, головная боль, явления гипоксии. В крови выявляется лейкопения, лимфопения, умеренное повышение активности АЛТ (последнее свидетельствует, что репликация вируса осуществляется не только в ткани легких).

Почти у всех больных заболевание начинается с лихорадки (98 %). Кашель и миалгия выявляются у половины больных, ринорея – у каждого четвертого, в 20 % случаев больные жалуются на боль в горле, в 10 % – нарасстройство стула.

Особенности коронавирусного заболевания, вызванного SARS-CoV. Заболевание начинается остро по гриппоподобному типу: высокая температура, головная боль, кашель, артралгии, миалгии. Первая фаза может длиться от 3 до 7 сут. Заболевания средней тяжести и тяжелые формы связаны с развитием коронавирусной пневмонии. Процесс быстро поражает нижний отдел респираторного тракта и характеризуется развитием долевой, многоочаговой или сливной пневмонии. Состояние больного ухудшается, температура снижается до субфебрильных цифр, потом резко повышается до 39 – 40 °C, появляются упорный непродуктивный кашель, затруднение дыхания, прогрессирующе нарастают симптомы дыхательной недостаточности. Иногда физикальные изменения не определяются, но могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы и определяться участки притупления перкуторного звука. У большинства больных дальнейшее состояние улучшается и наступает выздоровление, но в 10 – 20 % болезнь прогрессирует с развитием острого респираторного дистресс-синдрома. Для SARS не характерны реакция корней легких, увеличение медиастинальных лимфатических узлов, выпот в плевральную полость и распад легочной ткани. В табл. 24 представлена частота основных симптомов ТОРС.

Рис. 17. Механизм развития патологического процесса при ТОРС

Таблица 24

Частота наиболее характерных симптомов ТОРС

При аускультации у 1/3 больных выслушиваются в легких хрипы и, как характерно для атипичных пневмоний, у всех больных воспаление легких подтверждается рентгенологически.

Наличие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки является типичным для ТОРС уже в острой лихорадочной фазе болезни и отмечается в 70 – 80 % случаев.

Вначале появляется небольшое негомогенное затемнение, одно- или двустороннее. Через 1 – 2 дня инфильтрация легочной ткани может приобрести генерализованный (очагово-сливной) характер. Но для ТОРС не характерно развитие плеврального выпота, деструкции легочной ткани и внутригрудной лимфаденопатии.

Четкие рентгенологические изменения могут не соответствовать умеренно выраженной клинике и/или акустической симптоматике.

Иногда рентгенологические изменения в легких на момент появления лихорадки могут отсутствовать, описаны случаи ТОРС без рентгенологических признаков легочной инфильтрации на протяжении всего заболевания.

Примерно у половины инфицированных коронавирус вызывает отчетливо выраженное заболевание. У 10 % пациентов заболевание протекает в очень тяжелой форме и приводит к летальному исходу.

Условно выделяют три фазы болезни. Первая фаза, или период продрома, продолжается 3 – 7 сут и характеризуется лихорадкой, мышечными болями, зачастую ознобом, непродуктивным кашлем, головной болью и оглушенностью. В этот период респираторные симптомы выражены слабо. Обычно на 2 – 7-е сутки появляется непродуктивный кашель. При проведении адекватной терапии, рекомендуемой экспертами ВОЗ, у части пациентов к концу первой недели все симптомы заболевания разрешаются полностью.

При прогрессировании болезни спустя 3 – 7 дней от ее начала процесс переходит во вторую фазу заболевания, характеризующуюся нарастанием выраженности респираторных симптомов: у больных усиливается кашель, появляются затрудненное дыхание и одышка. В 80 % случаев появляются или прогрессируют рентгенологические изменения в легких. Иногда у больных появляется диарея.

На 10 – 15-е сутки после появления симптомов наблюдается сероконверсия. У 10 – 20 % больных возникает необходимость проведения интенсивной терапии. У половины таких пациентов развивается тяжелая острая дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ.

Третья фаза начинается на 7 – 8-й день болезни и в 85 % случаев характеризуется новым пиком лихорадки. У 80 % пациентов отмечается ухудшение рентгенологической картины, у 45 % – прогрессирование респираторных симптомов. Лабораторное обследование выявляет лейкопению (у каждого четвертого больного), лимфопению (в 40 – 70 %), тромбоцитопению (в 40 %), повышение активности трансфераз (у 1/3 больных).

Та же клиника во многом характерна для заболевания, вызванного вирусом MERS-СoV, но в более тяжелой форме. У большинства людей, которые были инфицированы вирусом, вызывающим MERS-CoV, развилось тяжелое острое респираторное заболевание с симптомами лихорадки, кашля и недостаточности дыхания. Половина из них умерла. Небольшое число больных имели среднюю степень поражения респираторного тракта. На май 2013 г. из 50 выявленных в мире больных умерло 27, в том числе 38 заболевших приходится на Саудовскую Аравию, из которых умер 21 больной.

Таким образом, SARS – тип коронавируса, выделенного в 2003 г., отдаленно связан с новым вирусом, MERS-CoV. Вирусы одного семейства, вызывают тяжелые симптомы, но SARS характеризуется еще мышечными болями и ознобом. Главная разница между двумя вирусами состоит в том, что MERS-CoV не передается так же легко, как вирус SARS.

Диагностика. Клиническая диагностика коронавирусной инфекции затруднена, так как отсутствуют какие-либо симптомы, отличные от других ОРВИ. Диагностировать SARS и MERS-CoV помогает эпидемиологический анамнез (пребывание в регионе их распространения) и тяжелое течение с клиникой острого респираторного синдрома, выраженной интоксикацией, гиперпирической лихорадкой, признаками интерстициального отека легких, полиорганной недостаточностью.

Этиологическая диагностика коронавирусной инфекции базируется на ОТ-ПЦР и ИФА, материалом для исследования служат слизь из зева, мокрота, кровь, моча и кал.

Серологическая диагностика имеет ретроспективное значение, при этом используют следующие методы исследования: ИФА (позволяет определять наличие IgM и IgG, достоверные положительные результаты отмечаются в среднем через 21 день после появления симптоматики болезни), РСК, РНГА (диагностические титры антител появляются с 5-го дня от начала болезни).

Появление антител к коронавирусу в динамике наблюдения свидетельствует о перенесенном или переносимом заболевании, а отсутствие антител через 21 сут после появления симптомов заболевания с большой вероятностью говорит о том, что больной не переносил коронавирусную инфекцию.

Лечение. Современная терапия легкого и средней тяжести течения коронавирусной инфекции не отличается от принципов терапии других ОРВИ. Но остается проблемой терапия SARS и MERS-CoV.

Лечение тяжелых форм коронавирусных заболеваний, включая SARS, основано на использовании противовирусных препаратов: рибавирина, интерферонов, специфических иммуноглобулинов (плазма крови людей, переболевших SARS); для предупреждения бактериальных осложнений применяются антибиотики (бета-лактамные,