Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

Непаралитические формы поражения нервной системы при полиомиелите характеризуются развитием серозного менингита или менингорадикулярного синдрома. При менингеальной форме заболевание начинается остро и может иметь одно- или двухволновое течение. В первом случае в 1 – 2-й день болезни появляются общемозговые симптомы в виде головной боли, повторной рвоты и оболочечных симптомов на фоне высокой температуры. Может определяться горизонтальный нистагм. Больные адинамичны, неохотно садятся, при этом опираются на руки (симптом треножника). При двухволновом течении первая волна протекает с общеинфекционными проявлениями, через 1 – 5 дней апирексии отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов, степень выраженности которых умеренная. При исследовании ликвора выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (30 – 40 % 106 г/л), содержание белка нормльное или повышенное (до 0,6 – 0,9 г/л). Течение серозного менингита при полиомиелите обычно благоприятное, санация ликвора и выздоровление наступают на 3-й неделе заболевания.

Паралитическая форма полиомиелита встречается в 1 % случаев и обычно проявляется спинальной формой, реже бульбарной, понтинной, или понтобульбарной, энцефалитической, энцефаломиелитической и полирадикулоневритической. Препаралитический период длится от одного до шести дней. У больного появляются боли, чаще спонтанные, по типу невралгий и миалгий, симптом «скованности позвоночника».

Клиническая симптоматика спинальной формы отличается локализацией параличей, связанных с поражением поясничного или шейного утолщения. В большинстве случаев страдают ноги, реже – руки, преимущественно проксимальные отделы. В тяжелых случаях развивается тетрапарез с поражением мышц туловища. Весьма характерно для полиомиелита асимметричное, мозаичное распределение парезов, что ведет к неравномерному сокращению пораженных и здоровых мышечных групп и определяет раннее развитие органических контрактур.

Наиболее часто в процесс вовлекаются четырехглавая, приводящие, флексорные мышцы нижних конечностей. В связи с поражением мышцы, приводящей бедро, возникает характерная поза больных. Из верхних конечностей чаще страдают дельтовидная, трехглавая мышцы, супинаторы предплечья.

Параличи при полиомиелите появляются внезапно и у большинства больных развиваются в течение нескольких часов, носят типичный вялый периферический характер, сопровождаются гипо- и арефлексией, гипотонией, атрофией и реакцией перерождения. Тяжесть поражения варьирует от обширных параличей до едва обнаруживаемых изменений рефлекторно-двигательной сферы. Иногда наблюдается поражение сегментов спинного мозга, ответственных за регуляцию сфинктеров, это проявляется нарушением акта дефекации и мочеиспускания.

В ликворе на ранних стадиях болезни наблюдается клеточно-белковая диссоциация (до 30 – 60 % 106 г/л) с последующим переходом с 10 – 12-го дня болезни в белково-клеточную и нарастанием содержания белка (до 0,4 – 0,7 г/л) при нормальном цитозе на 3-й неделе заболевания, что служит характерным лабораторным признаком полиомиелита.

При паралитической форме полиомиелита атрофии появляются на 7 – 10-й день от начала паралича и заметны уже через 2 нед. В это же время возникают трофические расстройства, а именно ноги и руки становятся холодными на ощупь, кожа приобретает синюшный оттенок, отмечается потливость, а в дальнейшем замедляется рост пораженной конечности.

Восстановительный период начинается обычно через неделю от начала паралитической фазы с восстановления с тех мышц, которые поражались в последнюю очередь. Длительность восстановительного периода зависит от тяжести поражения и своевременности и качества проводимой терапии. Максимальное восстановление наблюдается в первые 2 мес. и продолжается в первые 1 – 2 года. Все сохранившиеся после этого проявления болезни – резидуальные последствия в виде стойких периферических параличей, деформаций кистей, стоп, позвоночника. Характерным для полиомиелита являются возникающие в периоде реконвалесценции псевдоконтрактуры, развивающиеся деформации позвоночника.

Возможна длительная персистенция вируса полиомиелита, активизация патологического процесса (спустя много лет) под влиянием неблагоприятных факторов с образованием новых очагов поражения или углублением старых, что расценивается как хронически прогредиентное течение полиомиелита.

У привитых детей возможна стертая форма полиомиелита с легкими спинальными парезами, она характеризуется доброкачественным течением и восстановлением двигательных функций. В клинической картине для таких больных наиболее характерно кратковременное повышение температуры тела, вялость, адинамия, иногда нистагм, гипорефлексия, гипотония, избирательное снижение силы при ходьбе с рекурвацией стопы.

Понтинная форма полиомиелита связана с изолированным поражением ядра лицевого нерва (VII пара). В результате развивается полная или частичная утрата мимических движений на одноименной стороне поражения. При этом не отмечается болевых ощущений, нарушений чувствительности и слезоотделения.

Для бульбарной формы характерно бурное, часто без препаралитического периода течение. У больного быстро повышается температура тела до высоких цифр, появляются головная боль, боль в горле, иррадиирующая в шею. Уже к концу первых – началу вторых суток развиваются параличи мягкого неба, надгортанника. В результате ребенок начинает гнусавить, поперхивается, голос становится тихим, исчезает кашлевой толчок, возникает икота. Так как слизь и пища попадают в дыхательное горло, может произойти его механическая закупорка. Возможен летальный исход в 1 – 2-е сутки заболевания.

Осложнения. Чаще течение полиомиелита осложняют пневмония, ателектазы легких, миокардит; при бульбарной форме может развиться острое расширение желудка, желудочно-кишечные расстройства с кровотечениями, язвами, непроходимостью кишечника.

Прогноз. Наиболее серьезный для жизни при бульбарных и спинальных формах с нарушением дыхания, которые определяют летальность при полиомиелите. Исходом паралитической формы могут быть стойкие вялые параличи с атрофией мышц.

Диагностика. Паралитический полиомиелит необходимо дифференцировать с инфекционно-аллергическими полинейропатиями (чаще всего с острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией, ранее обозначавшейся как полирадикулоневрит), острым инфекционным миелитом, травматической неврастенией (ранее обозначавшейся как невриты) седалищного или перонеального нервов.

Лабораторная диагностика. Задачами лабораторного исследования являются:

– подтверждение того, что паралич обусловлен вирусом полиомиелита;

– выявление типа вируса;

– определение природы происхождении вируса полиомиелита (дикий или вакцинный полиовирус);

– определение внутритиповых характеристик возбудителя.

В связи с этим больные с клиническими признаками полиомиелита и с явлениями острого вялого паралича подлежат обязательному вирусологическому обследованию (пробы стула, носоглоточных смывов, крови, спинномозговой жидкости), для чего используют первичные культуры клеток – клетки почек обезьян, фибробласты легкого эмбриона человека (ФЛЭЧ) или перевиваемые культуры клеток – HeLa, Hep-2, MK-2.

Лабораторная серологическая диагностика базируется на определении нарастания титра специфических антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 3 – 4 нед. Основными методами являются реакция нейтрализации, РСК, РНГА, реакция преципитации в агаре.

Для выявления вакциноассоциированного полиомиелита используют ИФА с поликлональными сыворотками.

В связи с внедрением МКБ 10-го пересмотра определены четкие международные критерии диагностики полиомиелита. При установлении клинического диагноза необходимо придерживаться стандартного определения случая острого паралитического полиомиелита, который базируется на вирусологической диагностике.

1. Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит. Случай острого вялого спинального паралича (возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема живой полиомиелитной вакцины), при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента.

2. Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позже 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит,