Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Проводилась работа, посвященная изучению психологических механизмов, посредством которых эмоции могут вызывать соматические изменения. Первоначально при исследовании больного с желудочной фистулой было установлено, что эмоциональные изменения сопровождаются характерными изменениями цвета, моторики и секреторной активности слизистой желудка (Wolf, Wolff 1947). Впоследствии основное внимание было сосредоточено на нейроэндокринных механизмах и иммунных процессах (см.: Dorian, Garfinkel 1987). Полученные данные свидетельствуют о том, что эмоция может сопровождаться физиологическими изменениями, но пока никому не удалось доказать, что эти изменения действительно способны приводить к развитию патологических состояний, и раскрыть соответствующие механизмы (см.: Weiner 1977; Lipowski 1985 — обзор обширной литературы по данному вопросу).

Александер считал, что психосоматические заболевания должны поддаваться психологическому лечению, в результате которого наступит выздоровление или по меньшей мере состояние больного улучшится. Было много публикаций об отдельных больных с астмой, пептической язвой или неспецифическим язвенным колитом, которые как будто почувствовали себя лучше физически, пройдя курс психотерапии. Эти сообщения, однако, не доказывают, что психологическое лечение повлияло на исход болезни; кроме того, они не подтверждаются данными немногочисленных клинических испытаний, полностью соответствующих необходимым требованиям (см.: Karasu 1979). Более перспективным представляется использование психологических приемов в целях модификации поведения, предрасполагающего к соматическому заболеванию (например, в случаях, когда необходимо помочь пациенту отказаться от курения и злоупотребления алкогольными напитками, убедить его соблюдать умеренность в питании, избегая переедания).

Некоторые больные с соматическими заболеваниями, конечно, нуждаются в психиатрическом лечении психологических расстройств, возникающих как реакция на соматическое заболевание. Об этом речь пойдет далее.

Большинство психиатров ныне уже не придерживаются принципов традиционной психосоматической медицины. Попытки выделить подгруппу так называемых психосоматических заболеваний не имеют под собой объективных оснований. Сомнительно, могут ли психологические факторы привести к возникновению соматической болезни, хотя они и способны усугубить ее течение или вызвать рецидив.

Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами

Наличие соматической симптоматики при отсутствии сколько-нибудь существенных физических причин — явление, часто встречающееся как среди населения в целом, так и среди тех, кто обращается к врачам общей практики (Goldberg, Huxley 1980) или лечится в больницах общего профиля (Mayou, Hawton 1986). Большинство соматических симптомов являются преходящими и не связаны с психическими нарушениями; у многих пациентов состояние улучшается, когда они начинают придерживаться рекомендаций, данных им врачом, а также под влиянием проведенной с ними разъяснительной работы. Гораздо реже симптоматика оказывается устойчивой и трудно поддается лечению; совершенно нетипичны те составляющие очень малый процент случаи, когда больной по этому поводу наблюдается у психиатра (Barsky, Klerman 1983).

Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами, гетерогенны и с трудом поддаются классификации. Термин ипохондрия употребляется в широком смысле для обозначения всех психических заболеваний с выраженной соматической симптоматикой и в более узком — по отношению к особой категории заболеваний, которая будет описана далее в этой главе (см.: Kenyon 1965 — исторический обзор). В настоящее время обычно предпочтение отдается термину соматизация, но и его, к сожалению, употребляют по меньшей мере в двух значениях, трактуя либо как психологический механизм, лежащий в основе формирования соматических симптомов, либо как подкатегорию соматоформных расстройств в DSM-III.

Четкого представления о механизмах, лежащих в основе соматизации, нет, так как они пока еще мало изучены (Barsky, Klerman 1983). Вероятно, большинство соматических симптомов, возникающих при отсутствии физической патологии, отчасти можно объяснить неправильной интерпретацией нормальных телесных ощущений; некоторые случаи следует отнести к тривиальным соматическим жалобам или к нервно-вегетативным проявлениям тревоги. Предрасполагать к соматизации или усиливать ее могут некоторые социальные и психологические факторы, например прошлый опыт друзей или родственников, чрезмерная забота членов семьи о больном. От культуральных особенностей во многом зависит, насколько пациент склонен описывать испытываемый им дискомфорт скорее с точки зрения телесных ощущений, чем в выражениях, характеризующих психологическое состояние.

Соматизация встречается при многих психических заболеваниях (их перечень приведен в табл. 12.1), но наиболее характерен этот признак для расстройств адаптации и настроения, тревожного расстройства (см., например, Katon et al. 1984), а также депрессивного расстройства (Kenyon 1964). Существуют специфические проблемы в отношении нозологии расстройств, при которых наблюдается мало психопатологических симптомов (Cloninger 1987), — ныне они как в DSM-III, так и в МКБ-10 сгруппированы под рубрикой соматоформных расстройств. Следует также отметить, что подход врачей к интерпретации симптомов в значительной степени обусловлен культуральными особенностями. Например, когда одних и тех же больных обследовали китайские и американские психиатры, то оказалось, что первые более склонны ставить диагноз неврастении, а вторые — депрессивного расстройства (Kleinman 1982).

Таблица 12.1. Классификация психических расстройств, которые могут быть представлены соматическими симптомами[34]

DSM-IIIR

• Расстройство адаптации (гл. 6)

      расстройство адаптации с соматическими жалобами

• Расстройства настроения (аффективные расстройства) (гл. 8)

• Тревожные расстройства (гл. 7)

      Паническое расстройство

      Обсессивно-компульсивное расстройство

      Посттравматическое стрессовое расстройство

      Генерализованное тревожное расстройство

• Соматоформные расстройства

      Соматизированное расстройство

      Конверсионное расстройство (или истерический невроз, конверсионный тип)

      Соматоформное болевое расстройство

      Ипохондрия (или ипохондрический невроз)

      Дисморфофобическое расстройство

      Недифференцированное соматоформное расстройство

      Соматоформное расстройство, неуточненное

• Диссоциативные расстройства (или истерические неврозы, диссоциативный тип) (гл. 7)

• Шизофренические расстройства (гл. 9)

• Бредовые (параноидные) расстройства (гл. 10)

• Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (гл. 14)

• Искусственные расстройства

      С соматическими симптомами

      С соматическими и психопатологическими симптомами

      Искусственное расстройство, неуточненное

• Симуляция (код V)

МКБ-10

• Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

      Острая реакция на стресс

      Посттравматическое стрессовое расстройство

      Расстройство адаптации

• Расстройства настроения (аффективные расстройства)

• Другие тревожные расстройства

• Диссоциативные (конверсионные) расстройства

• Соматоформные расстройства

      Соматизированное расстройство

      Недифференцированное соматоформное расстройство

      Ипохондрическое расстройство (ипохондрия, ипохондрический невроз)

      Соматоформная вегетативная дисфункция

      Хроническое соматоформное болевое расстройство

      Другие соматоформные расстройства

      Соматоформное расстройство, неуточненное

• Другие невротические расстройства

      Неврастения

• Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

• Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

При лечении соматизированных расстройств перед психиатром встают две проблемы общего характера. Во-первых, ему надлежит убедиться, что его подход согласуется с подходом других врачей. Во-вторых, необходимо удостовериться, понимает ли пациент, что его симптомы не вызваны соматическим заболеванием, но тем не менее воспринимаются серьезно.