Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего - Азра Раза

на мышах. И те и другие не подвергают сомнению исходную предпосылку – ни ученые, опирающиеся на глубоко ошибочную модель при разработке лекарств, у которых пренебрежимо мало шансов принести пользу, ни онкологи, назначающие больным дорогие и всегда токсичные препараты, ожидая продлить им жизнь максимум на несколько недель. И те и другие так поступают, поскольку больше им ничего не позволено. И те и другие ищут ключи от машины не там, где обронили их в темноте, а под фонарем, потому что там светлее.

Когда я недавно читала лекцию с разбором клинических случаев в Колумбийском университете, где указала на некоторые из этих вопросов, Эд Гелманн, мой коллега и в прошлом руководитель отделения, сказал: “Азра, пожалуйста, расскажите молодежи в аудитории, что им делать со своей карьерой, пока не найден более удачный метод лечения рака, а то они сейчас себе вены вскроют”.

И вот что я хочу сказать молодым онкологам: пока не найдете лекарство, соблюдайте фундаментальный закон медицины – primum non nocere, “главное – не навреди”. Каждый врач вырабатывает неповторимый клинический стиль работы с пациентами, но умение проводить с ними больше времени никого еще не подводило. Как кто-то когда-то сказал, просто поразительно, каких успехов можно добиться, если всего-навсего заглянуть на огонек, а известный афоризм Йоги Берры гласит: “Если просто смотреть, много увидишь”. Медицина – самая общественная из наук, и она требует особых навыков коммуникации. Пациентам страшно, они не могут сосредоточиться, поскольку знают, что время на беседу с врачом строго ограничено. Болезнь, боль и страх сбивают с толку. Зачастую пациенты не могут выразить словами свои глубинные тревоги, их нужно к этому подтолкнуть. А когда они сталкиваются с доктором “вполоборота”, который всегда держит одну руку на дверной ручке, им некогда рассказать о своих тревогах и надеждах, о своих предпочтениях. Они очень восприимчивы к позам и жестам врачей, но их собственные тела куда красноречивее. Врачам следует рыться не в учебниках по медицине, а в книгах, написанных на этом языке тела. Им нужно обращаться за справками в свои личные библиотеки, где великая художественная литература научит их связывать семиотическое с естественно-научным, толковать человеческий опыт болезни – ту его часть, которая связана со страданиями, – написанный в знаковой системе невербальной коммуникации больного, со своим особым синтаксисом, семантикой и прагматикой.

Разумеется, находить новые молекулярные сигнальные пути в раковой клетке – это прекрасно; такое занятие принесет вам награды и премии, признание в своей области и уважение коллег. А попытки лечить больных, когда они умирают от недостатка лечения, не принесут золотых медалей, не украсят резюме, зато сделают вас лучше и тоньше как врача и как человека, помогут обрести внутренний покой и смириться со своими невзгодами, которые жизнь неизбежно на вас обрушит. Присоединиться к нарративу смирения, с эмпатией расшифровать знаки и симптомы болезни, понять, что у каждого из нас, в какой бы стране мы ни жили, лишь один неповторимый дом – наше тело, – значит обогатить взаимодействия и помочь обеим сторонам смириться с неуловимой, парадоксальной, разрушительной болезнью и работать с ней. Общепринятый вариант клятвы Гиппократа, созданный в 1964 году, говорит о такой практике сухо и лаконично: “Я приму все необходимые меры для пользы больного, избегая двойной ловушки избыточного лечения и терапевтического нигилизма. Я буду помнить, что медицина – не только наука, но и искусство и что теплота, симпатия и понимание зачастую действеннее и хирургического скальпеля, и химического лекарства”.

Великий поэт Галиб, писавший на урду, оставил нам прекрасное двустишие-шер:

Taufeeq ha andaza e himmat hay azal seAankhoun main hay wu qatra jo gauhar na hua thaС точки зрения бесконечности достижения определяются стойкостьюТриумф дождя – стать слезой, а не жемчужиной

В поэзии урду есть распространенный миф: первые несколько капель самого первого дождя в сезоне могут превратиться в жемчужины, если попадут в ракушки. В этом двустишии Галиб утешает те капли, которые не сумели стать первыми в сезоне и потому не станут жемчужинами. Он напоминает им, что, пусть они не могут превратиться в жемчуг, у них есть возможность стать слезой на глазах влюбленного. Жемчужина – это лечение; слеза – это исцеление. Вам по силам и то и другое.

Когда Филипп Колман написал мне, одновременно я получила письмо и от его жены Марши, которая щедро осыпала меня комплиментами как незаурядного врача. Хотелось бы мне считать себя незаурядным онкологом. Обычно мне кажется, что я никудышный врач. Однако в письме Марши ясно говорится, что нужно от врачей пациентам и их родным. “За годы болезни Филиппа я побывала в кабинетах многих врачей. И могу вспомнить только вас и еще одного доктора, который не заставлял меня чувствовать себя невидимой при обсуждении медицинских вопросов, – писала она. – Самое сильное впечатление – отсутствие ощущения, что вам как врачу надо непременно быть отстраненной, бесстрастной. Вы можете говорить и вести себя строго профессионально и при этом показывать свою эмоциональную, человеческую сторону”.

Письмо Марши заставило меня задуматься, как же так получилось, что эволюция нашей культуры пошла настолько аномально и для пациента неожиданность найти врача, проявляющего сочувствие. Это должно быть правилом, а не исключением. Мне вспомнилось, как один наш знакомый, очень известный врач, за ужином в довольно странных выражениях похвалил мою дочь, которая тогда училась на подготовительных медицинских курсах:

– Я так рад, Шехерезада, что ты решила пойти в медицину. Отличный выбор! Как врач ты никогда не останешься без работы, что бы ни случилось. В какой бы уголок земли ты ни приехала, тебя все встретят с уважением, даже незнакомые, и к тому же ты сможешь зарабатывать столько, сколько захочешь.

На это Шехерезада с милой улыбкой ответила:

– А родители говорили мне, что единственная причина пойти в медицину – это стремление облегчить страдания своих собратьев.

Мы выстроили систему здравоохранения, прекрасно умеющую лечить, но не исцелять, систему, которая великолепно работает с острыми состояниями и чрезвычайными ситуациями, но при этом не способна на простые акты эмпатической коммуникации – настолько, что это пугает. Сегодня врачи, лечащие пациентов в больницах, тратят на прямое взаимодействие с ними меньше 20 % времени, а 80 % и больше уходит на всякого рода бюрократические кошмары – работу с электронными историями болезни и документацией, – на консилиумы, изучение рентгеновских снимков, сканов и результатов анализов, а еще – на пустые административные обязанности. Там, где ведется амбулаторный прием, от врачей настоятельно требуют успеть принять за отведенное время как можно больше пациентов. Неподъемное бремя немедицинской работы, втиснутое в узкие временные рамки, заставляет врачей – издерганных, эмоционально вымотанных, физически изнуренных – превращаться в тех самых ремесленников, которых они сами презирают. Большинство современных врачей недовольны почти всем, что делают, и мечтают о возможности проводить