Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Эйфоризирующий эффект наркотиков во многом обусловлен компенсаторными механизмами, которые нейтрализуют их вредное воздействие на мозг. Также имеет значение установка на получение удовольствия и условно-рефлекторное влияние привычной обстановки и окружения. Невротики зачастую применяют ПАВ для того, чтобы компенсировать свое состояние или отреагировать те чувства, которые они обычно подавляют. Наркотизация, в свою очередь, усиливает проявления личностных и аффективных расстройств, обостряет течение психических болезней. По мере психопатизации личности (а психопатические личности – с самого начала) выбирают наркотик, который усиливает имеющиеся личностные расстройства. Астенические психопаты предпочитают морфий и окончательно уходят в наркотические грезы, доходя до полного истощения; вязкие эпилептоидные психопаты предпочитают снотворные и галлюциногенные препараты, шизоиды – опиаты и гашиш, истероиды – транквилизаторы.

В детстве будущий наркоман обычно переносит травмирующее обращение близких родственников (абьюз). От постоянной глубинной боли психика защищается изоляцией аффекта, ангедонией и алекситимией с отсутствием словесного, образного или иного символического отражения чувств. Наркотическая «ломка» становится средством преобразования пассивных переживаний в активный опыт контроля над собственными болезненными чувствами.

Наркоманы используют также такие психологические защиты, как отрицание, регрессия и компенсация. Отрицается внутренняя важность переживания, в частности депрессивных чувств; следствием отрицания становятся расщепление и нарушение преемственности Эго, что приводит к разорванности чувства Я и общей неустойчивости. С помощью регрессии к более раннему уровню психического функционирования наркоман пытается избежать актуальной тревоги, становясь беззащитным перед тревогой, свойственной той стадии, к которой он регрессировал. С помощью компенсации он избегает тревоги, связанной с нерешенными проблемами, направляя свою активность в более безопасное русло. Ненадежность и непредсказуемость наркоманов возмущает окружающих и унижает самих больных. Защитой от чувств вины и стыда становится ледяная корка нарциссизма, прикрытая привлекательным шармом социопата. Следует отметить контраст между низкой самооценкой наркомана и высоким уровнем его притязаний.

Наркоманы постоянно жалуются на недовольство, внутреннее напряжение, ненависть к себе, подавленность, неспособность любить, нежелание жить. Вследствие патологии развития Эго и Суперэго, а также недостаточной аутоагрессивной работы печали, настоящая депрессия у наркоманов не развивается. Их агрессия направляется на других людей, общество в целом. Наркоманы относятся к миру хуже, чем алкоголики. Если последние, пытаясь справиться с депрессивной скукой, с одержимостью набрасываются на работу, то наркоманы отвергают любую форму систематической деятельности. Они воспринимают подобное напряжение как предвестник явной угрозы их существованию.

Для наркоманов характерно более сильное, чем у алкоголиков, садистическое воздействие примитивного Суперэго еще в преморбиде, ведущее к агрессивному поведению, особенно с родителями и другими авторитетами. От этих конфликтов страдают, прежде всего, сами наркоманы. Садистическое влияние Суперэго проявляется также в постоянных несчастных случаях и наносимых себе увечьях. Подобное поведение связано с контрфобической защитой, которая призвана доказать наркоману его неуязвимость перед лицом добровольно драматизированных ситуаций, символизирующих смертельную опасность. Наркоман бросает тройной вызов: нарциссический вызов наркотику как материнскому интроекту («теперь ты никогда не сможешь бросить меня!»); садистический вызов отцовскому интроекту («я плюю на твое отношение ко мне!»); нарциссический вызов смерти («тебя нет для меня!»), который затем сменяется на мазохистский («приди!»).

Стационарные формы лечения и реабилитации показаны пациентам с психическими расстройствами, пациентам, неспособным пребывать в ремиссии даже короткое время, а также тем, кто проживает далеко от больницы или в тяжелых бытовых условиях – например, в семье наркоманов. Избегайте использования большинства фармакологических средств в терапии лекарственной зависимости. Лечение выраженной зависимости от жестких наркотиков проводите в закрытом стационаре в несколько этапов.

Детоксикация показана больным с полной утратой контроля, которые не могут уменьшить дозировку наркотика, а также при отравлениях наркотиком, симптомах передозировки и психозах. Используйте тиосульфат натрия, сульфат магния, унитиол. Антагонистом опиоидов служит налтрексон, барбитуратов – бемегрид, стимуляторов – бромокриптин. Купируйте абстинентные состояния с помощью адреноблокатора пирроксана, транквилизаторов, нейролептиков, сульфазина. При выраженном болевом синдроме дополнительно назначьте анальгетики, холинолитики, мышечные релаксанты, противосудорожные средства.

При бессоннице используйте аппарат «Электросон». Высокое артериальное давление и сильные головные боли являются показанием для применения гипотензивных средств, постепенного снижения дозы наркотика. Общеукрепляющая терапия включает инъекции витаминов А, В, С, РР, Е, прием глицерофосфата кальция, фитина. Улучшению метаболизма нервной ткани служат милдронат, ноотропы и пищевые добавки, содержащие аминокислоты.

Патологическое влечение подавляется тироксином, нейлептилом, сонапаксом. Аверсивная терапия направлена на формирование рвотной и других неприятных рефлекторных реакций на наркотик. Чувство эйфории при употреблении опиоидов блокирует налтрексон. Состояние воздержания у опийных наркоманов лучше всего поддерживает бупренорфин, который вызывает «ощущения удовольствия», характерные для героина, но действует как его частичный антагонист. Прием препарата можно прекратить без тяжелых симптомов отмены.

При поступлении на лечение задайте наркоману следующие вопросы: родительская семья, взаимоотношения в ней, наличие химической зависимости у родных. Образование, полученное пациентом, и влияние употребления ПАВ на процесс получения образования. Служба в армии; употреблялись ли ПАВ во время службы; участвовал ли в военных действиях. История сексуальных и семейных отношений и влияние на них употребления ПАВ. Рабочая сфера жизни и влияние на нее употребления ПАВ. Состояние здоровья и влияние на него ПАВ. История лечения от химической зависимости. Отношение к идее Высшей Силы. Перенесенные психические травмы. Имеются ли проблемы помимо химической зависимости.

Первую психотерапевтическую беседу с Н-зависимым начните с уточнения аддиктивного поведения (С. А. Кулаков, 2004). Выясните, имеются ли другие аддикции: азартные или компьютерные игры, переедание или голодание, чрезмерная работа, поиск острых ощущений, промискуитет. Узнайте, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие проблемы, что он делал с ней, что у него не получается. Какие дополнительные трудности создает пациенту аддикция – например, повышенную утомляемость при учебе и конфликты в семье.

Учтите, какие ПАВ используются; количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения каждого препарата, дата последнего приема, индивидуальное или групповое потребление. Выявите изменение формы потребления, когда защитные реакции не возникают даже при значительной передозировке токсических веществ, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены.

Исследуйте чувства, которые могут приводить к употреблению ПАВ: обида, злость, отчаяние, боль и т. д. Взвесьте субъективные выгоды, получаемые от наркотизации, и приносимые субъективные жертвы. Определите тип влечения: обсессивное, компульсивное, сверхценное.

Оцените принятие ответственности за аддиктивное поведение и преобладающий локус-контроль. Чей запрос скорее служит стимулом к лечению: ситуативный, семейный, собственный? Обсудите занятость и распоряжение деньгами. Определите динамику наркотизации и социальное сужение личности с момента наркотизации. Выясните у пациента, кто и какими способами втягивает его в наркотизацию, а кто и какими способами поддерживает его воздержание.