Общая психопатология - Карл Ясперс

(а) Понятные поведенческие реакции в ответ на внезапное начало острого психоза (растерянность, осознание происшедшей перемены)

Растерянность — это совершенно понятная реакция нормальной личности на внезапное вторжение острого психоза. Поэтому она встречается достаточно часто; в некоторых случаях она присутствует даже при самых тяжелых состояниях спутанного сознания (Verworrenheit) в качестве единственного сохранившегося признака нормальной личности (в остальных отношениях не обнаруживаемой). Явления торможения, непонимание, бессвязность, неспособность собраться с мыслями — все это вызывает одинаковую реакцию, объективно проявляющуюся в удивленном, вопрошающем выражении лица, в суетливых поисках, в явных признаках беспокойства, ошеломленности, рассеянности, а также в некоторых характерных замечаниях:

«Что это? Где я? Действительно ли я — госпожа С.? Я не знаю, чего от меня хотят! Что я должна здесь делать? Я совершенно не понимаю, что же происходит…» На это могут накладываться сомнения в истинности психотического содержания: «Действительно ли я кого-то убила? А не живы ли мои дети на самом деле?», и т. п.

Больная шизофренией (будучи все еще в относительно ясном сознании) следующим образом описала состояние растерянности в ответ на возникновение психотической ситуации:

«С каждым днем я понимаю свое положение все хуже и хуже; и с каждым днем я совершаю все больше и больше ошибок. Я совершенно не соображаю, что же я делаю; я действую чисто инстинктивно, поскольку не могу сделать верный вывод. Что это за коричневые одеяла на моей кровати? Не изображают ли они людей? Как я могу двигаться, если мой рот должен быть закрыт? Что мне делать со своими руками и ногами, если мои ногти такие белые? Должна ли я скрести? Но что? Каждую минуту все окружающее меняется; к чему эти движения сиделок, я их не понимаю и поэтому не могу ответить. Как я могу сделать что-либо правильно, если даже не знаю, что такое это «правильно»? Я мыслю гак же просто, как мыслила в то время, когда была Леонорой Б., и не могу постичь эту странную ситуацию. С каждым днем она становится все менее и менее понятной» (Grulle).

От этой чисто реактивной, понятной растерянности, ведущей свое происхождение от неспособности больного верно сориентироваться в сложившейся ситуации и постичь суть новых переживаний, следует отличать другие, генетически отличные формы растерянности; впрочем, в отдельных случаях это удается с трудом.

Различаются: (1) Паранойяльная растерянность, не сопровождающаяся помутнением рассудка. Бредовые переживания и все еще остающееся неясным содержание сознания приводят больного в состояние мучительного беспокойства. Он чувствует, что что-то случилось, он ищет и спрашивает, он не может разобраться в происходящем. Больная просит своего мужа: «Скажи же мне, что это, ведь я знаю, что что-то есть!» (2) Меланхолическая растерянность по своим речевым проявлениям напоминает реактивную. Охваченные бредом убожества и униженности, нигилистическим бредом, больные смотрят на все окружающее с тревогой, задают вопросы типа: «Почему здесь столько людей? Что означают все эти врачи? Откуда здесь столько полотенец?»

В начале душевной болезни у некоторых людей бывает жуткое ощущение происшедшего изменения (они чувствуют себя околдованными, ощущают необычайный подъем сексуальности и т. п.). К этому добавляется осознание угрозы безумия. В чем именно состоит это осознание, сказать трудно. В любом случае оно представляет собой результирующую многочисленных отдельных чувств: не простое мнение, а действительное переживание.

Женщина, страдающая периодической душевной болезнью, следующим образом описывает возникновение этих чувств в ситуациях, когда сам психоз не доставляет ей неприятных ощущений: «Меня пугает не сама болезнь, а тот момент, когда я начинаю ее чувствовать вновь и не знаю, куда она повернется на этот раз». Больной, страдающий кратковременными, но бурными психозами, пишет: «Самые страшные моменты моей жизни — это моменты перехода из состояния ясного сознания в состояние спутанности (Verwirrung), неразрывно связанные с чувством тревоги». Имея в виду продромальные явления, тот же больной говорит: «Самое жуткое в болезни то, что ее жертва не может контролировать переход от здорового к болезненному образу действий».

Часто сообщается об отмечаемых в начале болезни отдельных моментах — таких, как изолированные обманы восприятия, явное изменение уровня впечатлительности, необычная, не поддающаяся никакому контролю склонность говорить стихами (стихи словно самопроизвольно приходят на ум) и т. д. В подобных случаях, однако, мы имеем дело не с чувством какого-то всеобъемлющего изменения, а со сделанными post hoc констатациями, касающимися того, как все начиналось. На ранних стадиях процесса иногда — особенно среди относительно образованных людей — обнаруживается страх перед помешательством, сопровождающийся крайним беспокойством и попытками развеять свои опасения, проверяя и испытывая окружающих. Пример: больной отправляет палец своей подруги себе в рот, чтобы посмотреть, не выкажет ли она признаков страха. Она не боится, что он ее укусит, — значит, она считает его вполне здоровым; на какое-то время этот вывод его успокаивает.

Далее, страх перед душевной болезнью и ощущение надвигающегося безумия — это обычные, но объективно никак не обоснованные симптомы, встречающиеся, в частности, у лиц с психопатиями и слабо выраженной циклотимией — то есть у тех, кого, по существу, не приходится считать больными.

(б) Переработка воздействий острого психоза после наступления ремиссии

У человека вырабатывается заряженная комплексами установка по отношению ко всему тому, что некогда было для него существенно важным, значащим переживанием. Например, думая о своих страшных военных переживаниях, человек неизбежно, независимо от собственной воли, впадает в мрачное настроение; он всячески избегает повторной встречи с предметом своей давней страсти; он избегает повторного посещения мест, где им некогда было пережито все еще не избытое страдание. Существуют психозы, воздействующие именно подобным образом: они сами вносят в психическую жизнь новое содержание. Содержательный аспект других психозов бывает связан с личностью больного (таковы прежде всего шизофренические психозы). Наконец, существуют психозы, которые по прошествии острой стадии остаются абсолютно чужды данной личности и ничем дополнительно не обременяют душу, не привносят в нее никакого содержания. В подобных случаях больной, говоря о своих проблемах с кем бы то ни было (за возможным исключением врача), обычно испытывает явное чувство стыда.

Майер-Гросс1 исследовал формы последействия острого шизофренического психоза и классифицировал их согласно понятным взаимосвязям. Он различает: отчаяние, «новую жизнь», изъятие (Ausscheidung) содержания (как если бы ничего не произошло), обращение (Bekehrung) (когда психоз, через озарение, дает начало чему-то новому), расплавление (Einschmelzung) или интеграцию содержания психоза.

(в) Отношение к болезни в хронических состояниях

Относительно чувствительные больные, в особенности при хронических состояниях, выказывают значительное многообразие реакций на отдельные болезненные проявления. Больной определенным образом «перерабатывает» свои симптомы. Исходя из своих бредовых переживаний, он тщательно разрабатывает целую бредовую систему. Он принимает определенную установку по отношению к содержанию своих переживаний; например, он отмечает возрастающее тупоумие источника «голосов», который бесконечно повторяет одни и те же банальные обороты или бессмысленные обрывки фраз. Ощущение соматической болезни и осознание наступивших в психической жизни изменений часто приписываются разного рода вредоносным воздействиям. Больной думает о возможных средствах защиты от них — в особенности от воздействий на соматическую сферу. От обманов чувств и всяческого рода «сделанных» феноменов можно защититься «отвлекающими» методами (чтением молитвы «Отче наш», работой). В иных случаях больные всячески развлекаются содержанием обманов восприятий. Они преднамеренно вызывают зрительные псевдогаллюцинации и наслаждаются ими. Они дразнят «голоса», постоянно меняя ритм своих шагов, которому те следуют; такая смена ритма озадачивает «голоса», и они замолкают. Против ряда неприятных явлений хорошо помогает самоконтроль в форме упомянутых «отвлекающих» действий или каких-либо активных волевых усилий (например, усилия, направленного против «сделанных» движений или «сделанного» гнева). Самоконтроль успешно помогает также против сопровождающих психическую болезнь соматических болей, против мучительных ощущений, доставляемых аномальной психической жизнью.