Общая психопатология - Карл Ясперс

Когда человек заболевает — если только болезнь выступает в качестве не просто объективного биологического процесса, но и субъективного состояния, принявшего форму осознания болезни, — для него открываются все эти возможности. Осознание болезни — это не просто нечто такое, что сопровождает болезнь и служит ее отражением в сфере сознания; это действенный фактор, находящийся в реальной связи с самим болезненным состоянием.

Течение соматических заболеваний подчиняется единому шаблону: сначала появляется ощущение дискомфорта или нарушения, еще не воспринимаемое как болезнь. Суждения типа «я болен» возникают при радикальной переориентации витального самосознания; это происходит либо благодаря снижению способности к продуктивной деятельности, заставляющему человека прекратить работу, либо под воздействием того, что пришлось услышать от врача. Все, что дотоле лишь слегка раздражало и, по существу, не принималось в расчет, теперь делается важным симптомом и объектом объяснимого внимания. Человек склоняется к рассуждениям по схеме «или—или»: он или здоров, или болен. Решив считать себя здоровым, он не должен особенно беспокоиться по поводу всякого рода раздражающих симптомов; но стоит ему посчитать себя больным, как все проявления собственной непродуктивности и дискомфорта покажутся ему достаточным основанием для того, чтобы ожидать к себе внимательного отношения, ухода и лечения. В тех случаях, когда помимо явно выраженной соматической болезни в игру вступает множество взаимосвязанных соматических и психических феноменов и симптомов, фундаментальная установка больного может иметь решающее значение для дальнейшего развития болезненных проявлений.

Установка на самоконтроль в поддержании нормальной жизни, на то, чтобы не обращать на болезнь никакого внимания, — это прямая противоположность навязчивому подчинению соматической болезни и той совершенно незаметной капитуляции перед ней, которая иногда выглядит как почти целенаправленная решимость заболеть. Больные хотят сочувствия, хотят поднять вокруг себя шум, избежать выполнения тех или иных обязанностей, получить финансовую компенсацию или насладиться какими-то фантастическими радостями. Подобного рода целенаправленная решимость и склонность к капитуляции играют значительную роль при соматических заболеваниях невротической природы, а также в процессе развития pseudologia phantastica (самозабвенной фантастической лжи в сочетании с недвусмысленно вытекающим из нее поведением) и других истерических явлений. После первоначальной фазы нарочитого поведения такие больные, теперь уже помимо своей воли, оказываются захвачены болезнью, которая начинает развиваться своим путем (например, приобретая форму тюремного психоза). Человек может также капитулировать перед маниакальным возбуждением; но он может укротить его или держать его под контролем, не давая ему принять чрезмерную форму.

Некоторые люди испытывают настоящую потребность заболеть. При появлении первых же элементов болезни они всячески стараются их сохранить, лелеют их, инстинктивно говорят им «да» и при этом осознанно обращаются за медицинской помощью и выказывают заинтересованность в лечении. Болезнь становится главным содержанием их жизни, средством для того, чтобы играть роль, заставлять других прислуживать себе, извлекать выгоду из уклонения от требований, предъявляемых реальностью. Формулируя ситуацию в наиболее общих терминах, мы можем сказать, что такие люди в событиях, за которые они ответственны и с которыми они понятным образом связаны, хотят видеть лишь нечто совершенно случайное, выходящее за пределы сферы их ответственности. Есть и такие люди, которым важно быть здоровыми любой ценой — чтобы их считали здоровыми при любых обстоятельствах. Они скорее станут винить в собственном недуге самих себя, чем признают, что стали жертвой болезни. Они не позволяют развиваться нервным явлениям, так как беспрерывно пытаются уяснить себе их суть. Любые чисто причинные связи, будучи проявлениями несвободы, для них неприемлемы; они стремятся трансформировать большинство ситуаций во что-то понятное, наделенное известной степенью свободы, в нечто такое, за что они сами могут нести ответственность. При некоторых аномальных состояниях такая установка получает преувеличенное развитие; в подобных случаях запоздалое признание «болезненной» природы того или иного явления может существенно облегчить состояние больного.

К случаям, когда стремление быть больным воздействует на развитие болезненных соматических состояний, в полной мере применимо известное замечание Шарко: «Существует определенный момент между здоровьем и болезнью, когда все зависит от самого пациента».

Безусловно, психическое поведение влияет на соматические нарушения. Человеку по телефону сообщают нечто такое, что причиняет ему душевную боль. Вешая трубку, он чувствует усталость в кисти и предплечье. Когда он что-то пишет, его руку сводит судорога. Во время работы, после сна он не обращает на свое расстройство никакого внимания; расстройство исчезает, но может сохраниться и восстановиться под воздействием любого, даже самого слабого стимула. Ощущение, будто в руке «что-то стреляет», возвращается с каждой новой гнетущей, неблагоприятной ситуацией. Мебиус сообщает о больном с akinesia algera, который «всячески старался отвлечь свое внимание на какой-либо посторонний объект, поскольку полагал, что задумываться о собственном состоянии для него чрезвычайно вредно. Только непосредственно перед сном и после пробуждения у него это не получалось. Тогда он ощущал, как его мысли, так сказать, устремляются в его конечности, как последние становятся чрезвычайно чувствительными».

Кречмер попытался показать, каким образом более или менее явно выраженная волевая решимость может трансформироваться в соматические явления. Каждый из нас может наблюдать на себе, как один и тот же коленный рефлекс выражается с различной степенью интенсивности в зависимости от нашего осознанного намерения — то есть от того, решаемся ли мы его усилить или ослабить. Это нормальное событие встречается и при некоторых истерических явлениях. Вначале возникает острый аффективный рефлекс (например, дрожь, охватывающая все тело). В своей начальной кульминационной точке такой рефлекс едва ли поддается сдерживанию. Затем, однако, интенсивность рефлекса снижается, и после этого он становится вполне доступен произвольному усилению. В дальнейшем благодаря привыканию он делается все более и более настойчивым, интенсивным и, в конечном счете, не подвластным воле. Волевой импульс может усилить рефлекс на мгновение, а затем вследствие повторяемости «вкрасться» в рефлекс и остаться в нем.

(е) Смысл и возможные следствия установки по отношению к своей болезни

Основываясь на собственном опыте, Кьеркегор писал: «Самое худшее заключается в том, что человек не знает природы своих страданий: душевная ли это болезнь, или грех».

Простые психопатологические категории, используемые нами для классификации и постижения нашего материала, не затрагивают глубинных основ человеческого. Существует некий первичный источник, благодаря которому человек сохраняет известную степень свободы от всего того, что происходит с ним, что превосходит его, что — если только ему удалось от этого дистанцироваться — не является им самим. Его конституция, пол, раса, возраст, болезнь (пусть даже шизофрения) — все это, будучи в неразрывной связи с ним, есть в каком-то смысле он сам. Но с любой из этих составляющих своей природы он может вступить в отношение иного рода: он может принять по отношению к ней определенную установку и вместо того чтобы отождествлять себя с ней («что поделаешь, я таков, каков есть»), может овладеть ею и тем самым впервые прийти к реализации своего истинного существа. Затем ему следует понять эту свою внутреннюю реальность, истолковать ее, познать ее содержание через выявление смысла известных фактов. Он должен решить для себя вопрос о том, что было привнесено природой и что исходит от него самого, что может быть осмыслено и что не имеет смысла, каковы в действительности те задачи, которые ему предстоит решить. Истолкование, направленное на то, чтобы понять и усвоить смысл, по существу бесконечно. Принудительно-объективное знание действительно только в узких пределах, тогда как самопознание человека и процесс развития в нем установки по отношению к самому себе не имеют конца. Развившиеся в мире данного человека категории и образы «человеческого» (des Menschseins) определяют его путь; но модус его поведения лежит в иной плоскости, нежели его эксплицитное знание. Этот модус поведения недоступным объективному представлению образом связан с глубинной сущностью индивида. Это есть некое целое, таинственно вырастающее из того, что было дано, понято, сотворено, и способ его возникновения недоступен наблюдению: это может быть отказ или самоограничение, любовь к собственным основам или ненависть к ним, методическая, формирующая самодисциплина или такой модус внутреннего поведения, при котором человек приходит к самому себе через свои поступки.