Болезни суставов - Инга Заболотных

Кроме того, бисфосфонаты подавляют синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-6, фактора некроза опухолей). Вследствие этого бисфосфонаты используют также для лечения пародонтоза, остеопороза, индуцированного воспалительными заболеваниями суставов, глюкокортикоидами.

Среди бисфосфонатов используют алендронат (фосамакс), уменьшающий риск переломов позвонков (на 47 %) и риск переломов бедренной кости (на 51–56 %). Алендронат оказывает быстрый эффект на МПКТ и маркеры метаболизма кости. Его следует принимать за 30 мин до или спустя 1,5 ч после еды, сохраняя положение сидя или стоя в течение получаса после приема.

Ибандронат — новый препарат на рынке. Снижает риск вертебральных переломов на 62 %. Снижает риск внепозвоночных переломов на 69 % в группе высокого риска. Введение — 1 раз в месяц. Сложность процедуры приема — необходимость соблюдения положения сидя или стоя в течение 1 ч.

Терипаратид является N-терминальным фрагментом паратиреоидного гормона человека. Стимулирует преимущественно образование костной ткани (влияние на остеобласты), ускоряет метаболизм кости и создает положительный баланс костной массы. Улучшает трабекулярную микроархитектонику и увеличивает толщину кортикальной кости. Увеличивает МПКТ в позвонках и бедре в постменопаузальном периоде. Комбинация терипаратида с алендронатом менее эффективна, чем использование изолированного терипаратида. Лечение терипаратидом после ралоксифена более быстро увеличивает МПКТ (Насонов Е. Л., 2006). В целом, рекомендуют как препарат резерва для тяжелого остеопороза (высокая стоимость, необходимость ежедневного подкожного введения).

Стронция ранелат уменьшает риск переломов позвонков (на 41 %), риск переломов бедренной кости (на 36 %). Противопоказан при заболеваниях вен — опасность флеботромбозов (Meunier P. J. [et al.], 2004; TROPOS study, 2005).

Для лечения остеопороза используют оссин (фтористый натрий), который стимулирует образование кости путем активации остеобластов и повышения образования основного костного вещества, главным образом губчатой костной ткани.

Низкие дозы монофторфосфата (15–20 мг элементарного фтора) в циклическом режиме повышают МПКТ и снижают риск переломов в постменопаузальном режиме. Соли фтора не рекомендуют для лечения остеопороза в пременопаузе (Насонов Е. Л., 2006).

В последнее время показана эффективность использования для лечения ОП остеогенона (оссеин-гидроксиапатитного комплекса). Остеогенон действует анаболитическим путем, активируя остеобласты, а также антикатаболическим путем — снижая активность остеокластов. Он произведен из бычьей кости, содержит органические и неорганические компоненты. Органический компонент — оссеин — состоит из коллагена и неколлагеновых пептидов (протеинов). Последние включают фактор роста (инсулиноподобный фактор роста-1 и -2, трансформирующий фактор роста) и остеокальцин. Неорганическая часть представлена гидроксиапатитом, обеспечивающим кальций и фосфор в физиологической пропорции (2: 1). Оссеин-гидроксиапатитный комплекс с кальцием более эффективно увеличивает МПК по сравнению с карбонатом кальция и трифосфатом кальция.

Остеохин (иприфлавон) потенцирует действие эстрогенов и косвенно усиливает секрецию эндогенного кальцитонина с уменьшением резорбции костной ткани (ингибирует остеокласты, увеличивает аденозинмонофосфат).

Для уменьшения остеопороза используют также инсулин, активирующий остеобласты и увеличивающий синтез инсулиноподобного фактора роста (ИПФР-1), а также соматотропин, гормон роста, который активирует остеобласты, увеличивая синтез ИПФР-1. Кроме того, гормон роста оказывает прямое стимулирующее действие на хондроциты и остеобласты, способствуя линейному росту костей.

Кальций-D3 Никомед форте, жевательные таблетки с лимонным вкусом, содержит 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Его используют в комплексной терапии остеопороза.

Кальций с витамином D рекомендуют для профилактики ОП и лечения легких форм. Потребление 800 МЕ витамина D и 1200 мг элементарного кальция в сутки рекомендуют всем лицам старше 60 лет. При тяжелом остеопорозе — кальцитонин и бисфосфонаты.

Показания к фармакотерапии ОП:

— пациент со снижением величины МПК < 2,5 SD;

— пациент с остеопением при выраженных (множественных) факторах риска переломов.

Ралоксифен — препарат первой линии лечения ОП. Рекомендуют комбинацию алендроната и ралоксифена. Алендронат 70 мг 1 раз в неделю или 10 мг ежедневно в течение 3–5 лет. Дополнительно кальций 500 — 1000 мг/сут (например, с пищей) и витамин D 400–800 МЕ в сутки (Насонов Е. Л., 2007).

При тяжелом остеопорозе назначают кальцитонин и бисфосфонаты, комплексную терапию.

При наличии остеомаляции в старческом возрасте, особенно при появлении тетании с карпопедальным спазмом, симптомом Хвостека на фоне снижения в крови кальция, фосфора и повышения щелочной фосфатазы, назначают кальцитриол или альфа-кальцидол, насыщенный кальцием и витамином С, а также глюконат кальция (не менее 1 г элементарного кальция в день) за счет молочных продуктов или препаратов кальция (1 л молока эквивалентен 25 таблеткам глюконата кальция) и витамин D. Последний увеличивает всасывание кальция в кишечнике, усиливает реабсорбцию фосфора в почках, кальцифицирует костную ткань. Кроме того, витамин D поддерживает силу и массу мышц, так как при гипокальциемии развивается выраженная проксимальная миопатия. Употребляют дозы от 10 000 (15 000) до 30 000 (40 000) МЕ в день, двухмесячными курсами.

При целиакии с остеомаляцией назначают безглютеновую диету.

Глава 3

ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз (ОА) — заболевание периферических и/или центральных (позвоночных) суставов с деструкцией суставного хряща и дегенеративными изменениями в эпифизах сочленяющихся костей, с формированием субхондральных костных кист и краевых костных разрастаний. Распространенность ОА — 20 % населения земного шара (Насонов Е. Л., 2006).

Более 20 млн взрослого населения США имеют клинические признаки ОА: диагностируют ОА у 12 % лиц от 25 до 75 лет. Среди лиц в возрасте от 55 до 74 лет ОА суставов кистей находят у 70 %, ОА суставов стоп — у 40 %, гонартроз — у 10 %, коксартроз — у 3 % (Lawrence R. C. [et al.], 1998). В России каждый пятый житель достиг пенсионного возраста, а доля лиц 65 лет и старше составила 13,7 % всех жителей. Заболеваемость ОА в России возросла за последние 5 лет на 48 % и занимает лидирующее место среди заболеваний суставов (Фоломеева О. М., Эрдес Ш. Д., Насонова В. А., 2007).

Остеоартроз выявляют у 10–12 % взрослого населения, а среди лиц пожилого и старческого возраста его распространенность достигает 70–80 % (Мазуров В. И., 2005). В возрасте после 45 лет распространенность ОА составляет 13,9 %, старше 50 лет — 27,1 %, старше 60 лет — 97 % (Немцов Б. Ф., Симонова О. В., 2005).

Рентгенологические признаки ОА выявляют после 55 лет у 100 % обследованных, хотя клинически заболевание диагностируют в 27–60 % случаев (Altman R. D. [et al.], 1987).

Социальная значимость ОА обусловлена снижением качества жизни в связи с ограничением подвижности суставов из-за болей и утратой трудоспособности во всех возрастных группах. Чаще всего к инвалидизации приводят поражения тазобедренных и коленных суставов. Хотя полная инвалидизация при ОА встречается редко (лишь при поражении тазобедренных суставов), заболевание часто обусловливает временную нетрудоспособность (около 40 % среди больных ревматическими болезнями).

В последнее десятилетие нетрудоспособность населения из-за артроза увеличилась в 3–5 раз. ОА занимает четвертое место у женщин среди причин нетрудоспособности по всем заболеваниям (Коваленко В. Н., Борткевич О. П., 2003).

Социальная значимость ОА обусловлена снижением качества жизни в связи с ограничением подвижности суставов из-за болей и утратой трудоспособности во всех возрастных группах. Чаще всего к инвалидизации приводят поражения тазобедренных и коленных суставов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОАРТРОЗА ПО МКБ-10

Артрозы (М15 — М19):

М15 Полиартроз.

М15.0 Первичный генерализованный (остео)артроз.

М15.3 Вторичный множественный артроз.

М16 Коксартроз (артроз тазобедренного сустава).

М17 Гонартроз (артроз коленного сустава).

М18 Артроз первого запястно-пястного сустава.

М19 Другие артрозы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОАРТРОЗА ПО ВНОР (1985)

Х. Остеоартроз

1.0. Первичный (идиопатический) ОА.

1.1. Полиостеоартроз (генерализованный), олигоартроз, моноартроз (локальный ОА).

1.2. Спондилез, спондилоартроз.

1.3. Межпозвоночный остеохондроз.

1.4. Эпидемический остеоартроз (болезнь Кашин — Бека).

1.5. Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (болезнь Форестье).

2.0. Вторичный ОА: вследствие дисплазий, артритов, травм, статических нарушений, гипермобильности и др.