Болезни суставов - Инга Заболотных

Снижает качество жизни пациентов в основном поражение крупных суставов нижних конечностей, несущих значительную нагрузку, особенно у тучных больных.

Нагрузки суставных поверхностей тазобедренных, коленных, голеностопных суставов соотносятся как 3: 2: 1; примерно такое же распределение частоты развития ОА этих суставов. Риск возникновения ОА у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышен в 7,7 раза, у лиц с избыточной массой тела — в 2 раза (Хитров Н. А. [и др.], 1999). Это усугублено выраженностью патологической установки в связи с ухудшением походки, нарастанием гипотрофии и слабости (Ракита Л. Г., 1981).

Тяжелее всего протекает поражение ОА тазобедренных суставов. В 80 % случаев коксартроз — вторичный. Он развивается при дисплазиях, соскальзывании головки бедренной кости, болезни Пертеса. Сосудистый некроз может быть следствием глубоководного погружения, глюкокортикоидной терапии, действия алкоголя или врожденных пороков развития (Джиллиленд Б. К., 1996). Боли в тазобедренном суставе связаны с движением, преимущественно с началом его. Возникают они над большим вертелом, в ягодице или паху, а также вдоль передней и внутренней поверхности бедра. Боль может быть локализована и в дистальной части бедра или колене (иррадиирующая боль по запирательному нерву и его ветвям). Иногда боль может иррадиировать в позвоночник. Боли носят ноющий, тянущий, колющий характер. Движения в суставе может сопровождать хруст.

При осмотре определяют нерезкую мышечную гипотрофию, болезненность при пальпации в области паховой складки, сухожилий приводящих мышц, большого вертела, точке выхода седалищного нерва. Движения в суставе ограничены за счет болевой контрактуры, страдает внутренняя и наружная ротация, отведение, реже — приведение конечности, сгибание и разгибание в суставе. Со временем сустав принимает фиксированное положение сгибания, приведения и наружной ротации. Контрактура обусловливает компенсаторный перекос таза, вызывает функциональное укорочение конечности на пораженной стороне. Сгибательная контрактура заставляет больного при ходьбе выпячивать ягодицы назад и наклонять туловище вперед при перенесении веса тела на больную ногу (Каррей Х. Л. Ф., 1990). Постепенно развивается атрофия мышц, особенно четырехглавой мышцы бедра, что значительно расстраивает функционирование конечностей. Тяжесть ОА тазобедренного сустава определяют по индексу Лекена (Lequesne M. [et al.], 1987).

Суммарный индекс Лекена (индекс тяжести коксартроза)

Градации ответов: свободно — 0; с трудом — 1; невозможно — 2.

Суммарный индекс: количество баллов.

Тяжесть коксартроза: 1–4 балла — слабая; 5–7 — средняя; 8 — 10 — выраженная; 11–12 — значительно выраженная; более 12 — резко выраженная.

Тяжело протекающий артроз коленного сустава, гонартроз, преимущественно вторичный, вызывает нарушение стабильности сустава в результате деформации суставных поверхностей эпифизов, с подвывихами, разрушением связок. Боль при гонартрозе ограничена передней и средней областью коленного сустава, а также верхней частью голени.

Наиболее рано можно рентгенологически определить артроз надколенно-бедренного сустава (сужение суставной щели между надколенником и бедром). При поражении бедренно-большеберцового сустава находят заострение межмыщелковых возвышений, сужение суставной щели (чаще внутренней), заострение краев мыщелков бедра. При пальпации коленного сустава находят болезненность ниже надколенника, по его кpaям и при смещении надколенника в латеральном и медиальном направлениях. При значительном ожирении устанавливается варусное положение коленного сустава, страдают медиальные тибиофеморальные сочленения. При выраженном гонартрозе определяют атрофию мышц бедра и голени. В пожилом возрасте особенно быстро возникают фиброз суставной капсулы и атрофия мышц от бездействия, обусловленного болями при движении.

В результате раздражения синовиальной оболочки остеофитами, их отломками или обызвествленными сгустками фибрина (так называемыми «суставными мышками») в коленном суставе может развиться вторичный реактивный синовит. «Суставные мыши» могут, не вызывая синовит, в коленном суставе провоцировать сильную, резкую болевую реакцию при ущемлении с блокированием движения, чаще внезапно исчезающую, так называемый «застывший сустав».

Способствует развитию синовитов фагоцитоз лейкоцитами некротизированных хрящевых и костных фрагментов с высвобождением медиаторов воспаления и лизосомальных ферментов. Эта слабо выраженная воспалительная реакция сопровождается круглоклеточной локальной инфильтрацией, гиперплазией покровных клеток, выпотом в полость сустава. Давление экссудата, раздражая нервные окончания в суставной капсуле, вызывает боль. Вещество катаболин, высвобождаемое при повреждении мононуклеарных клеток синовиальной оболочки, стимулирует выработку хондроцитами ферментов, вызывающих разрушение хряща.

Реактивные синовиты типичны как для коленных, так и для дистальных межфаланговых суставов, возникая в последних после механической травмы — стирки, работы с землей, особенно при охлаждении.

Вторичные синовиты могут возникать в коленных суставах после значительной их перегрузки, особенно у тучных людей. Характерно для синовитов появление постоянных болей в суставах с усилением их при всех движениях в суставе. Обычно изменены контуры сустава за счет локальной или диффузной его припухлости. При пальпации сустава возникает болезненность по проекции суставной щели (в коленных суставах — у внутренней поверхности проекции суставной щели). Синовиту могут сопутствовать повышение температуры тела и местно — в области сустава, а также лейкоцитоз, увеличение СОЭ, хотя из-за снижения реактивности в пожилом возрасте они могут отсутствовать.

Диагностике синовита может помочь тепловизионное исследование, которое является неинвазивным и демонстративным методом. На теплограмме конечностей больных с неосложненным ПОА в области коленных и лучезапястных суставов имеет место равномерное уменьшение теплового излучения округлой или овальной формы с ровными и непрерывными очертаниями (Заболотных И. И., 1988). Последнее свойственно и для здоровых лиц (Дудаев В. А. [и др.], 1985).

При осложнении ПОА реактивными синовитами на контрастных теплограммах (с выделением, приближением патологического очага) в области сустава определяют один или несколько небольших очагов асимметричного свечения (рис. 12).

Рис. 12. Теплограмма коленных суставов больного ОА с клиническими признаками реактивного синовита в этих суставах:

а, б, в — видны очаги гипертермии на фоне снижения теплоизлучения в коленных суставах, сохраняющиеся при трех режимах регистрации инфракрасного излучения

В отличие от реактивных синовитов при ОА, на теплограммах больных суставов при ревматоидном, гоноррейном артритах видна диффузная гипертермия над всем суставом (см. рис. 14).

Тяжесть ОА коленного сустава определяют по индексу Лекена.

Суммарный индекс Лекена (индекс тяжести гонартроза)

Градации ответов: свободно — 0; с трудом — 1; невозможно — 2.

Суммарный индекс: количество баллов

Тяжесть гонартроза: 1–4 балла — слабая; 5–7 — средняя; 8 — 10 — выраженная; 11–12 — значительно выраженная; более 12 — резко выраженная.

Перенапряжение мышечно-связочного аппарата, компенсирующего больные суставы при ОА, приводит к развитию бурситов, тендинитов. Чаще эти осложнения возникают в коленных, голеностопных, плечевых, локтевых и лучезапястных суставах.

При осложнении бурситами или тендинитами боли в суставах появляются лишь при активных движениях в определенном направлении (спуске с лестницы, вращении сустава). Можно выявить визуально и пальпаторно ограниченную веретенообразную или линейную припухлость вблизи расположения синовиальной сумки либо в месте прикрепления к кости (инсерции) сухожилия. Там же определяют локальную болезненность (энтезопатию). В подколенной ямке бурсит виден в виде большой мешковидной опухоли — так называемые «кисты Беккера». При тепловизионном исследовании в местах воспаления связочного аппарата (в параартикулярных тканях коленных, лучезапястных суставов или в области возвышения большого пальца кисти) обнаруживают асимметричные, четко очерченные округлые или веретенообразные очаги гипертермии (см. рис. 18, 19).

Поражение позвоночника при ПОА наблюдают так же часто, как поражение дистальных межфаланговых суставов кисти и коленных суставов (по нашим данным, 75 и 73 % соответственно). Преобладает вовлечение поясничного, затем шейного и грудного отделов. В 49 % случаев одновременно поражены все отделы позвоночника. Происходит преимущественное изменение V–VII шейных, V–VIII грудных и III–IV поясничных отделов позвоночника. Вовлечение позвоночника связано с несоответствием мышечной защиты костных структур. Все увеличивающаяся механизация человеческого труда не дает возможности образоваться достаточно сильному корсету из мышц, предохраняющих позвоночник. Особенно часто изменения позвоночника выявляют себя в пожилом возрасте вследствие нарастающей атрофии мышц. При ОА повреждены преимущественно межпозвоночные диски, боковые сочленения позвонков и параспинальные связки. Боли в позвоночнике ноющие, колющие, жгучие, острые или тупые. Типична связь болей с физической нагрузкой, ходьбой, подъемом тяжести.