Болезни суставов - Инга Заболотных

Рентгенологически при медленно прогрессирующих манифестных формах ПОА нами выявлены изменения, характерные для II, III и IV стадии. У 25 % пожилых больных диагностирована II стадия, что в какой-то степени свидетельствует о доброкачественном течении заболевания в пожилом возрасте.

Быстропрогрессирующее течение у больных ПОА выявлено в 25 % случаев. У больных этой группы, по данным анамнеза, в молодые годы в течение 3–5 лет в процесс быстро были вовлечены многие суставы, развилось генерализованное поражение суставов конечностей и позвоночника. Рано возникали осложнения: периартрозы, реактивные синовиты, атрофия мышц. Пациентов часто беспокоили парестезии, судороги конечностей. Рентгенологически в этой группе в 36 % случаев диагностирована IV стадия ОА.

Следует отметить, что периоды обострения, декомпенсации ОА сменяются длительными, иногда на многие месяцы и годы, ремиссиями. Обострения чаще возникают после психотравм (смерть родственников, семейные неприятности) или после значительного физического или умственного напряжения. Все это позволяет представить механизм болей при ОА (как это нами было выявлено при ПОА) следующим образом. Периодические и кратковременные (до 3–5 дней) боли, возникающие при значительной нагрузке сустава или длительной его неподвижности, или «стартовые» боли в начале движения могут быть объяснены спазмом cосудов, ишемией сустава, что подтверждено резким асимметричным гипертонусом на реовазограмме конечности с более выраженной болью. Достоверная корреляция клинических показателей с уровнем термоасимметрии и параллелизм с характером реографических данных доказали, что выраженность и распространенность болей в суставах при ПОА, расстройство их функции четко зависят от степени нарушения тонуса сосудов.

Проведенные наблюдения за больными ПОА при учете литературных сведений позволили выделить основные симптомы диагностики ПОА:

1. Возникновение болей в суставах по ночам, при значительной нагрузке или длительной неподвижности сустава, при охлаждении, после волнений, которое не сопровождается припухлостью суставов.

2. Отсутствие в прошлом воспалительных заболеваний суставов, травм или аномалий костно-мышечной системы при возможности перенесенного однократно (или повторно) значительного запомнившегося охлаждения в детские и юношеские годы.

3. Деформация суставов за счет разрастающейся хондроидной ткани в виде узелков Гебердена на дистальных межфаланговых суставах (ранее всего образующихся в V и II пальцах кистей) с дальнейшим окостенением ее и развитием остеофитов.

4. Сочетание болей в суставах с сосудистыми расстройствами, периодически возникающими в покое онемениями, парестезиями, судорогами верхних и нижних конечностей.

5. Постепенное прогрессирование болезни при хорошем общем самочувствии с вовлечением новых суставов, появлением хруста в них при движении (чаще в коленных суставах и сочленениях шейного отдела позвоночника), присоединением осложнений: периартрозов (в коленных, плечевых, голеностопных и локтевых суставах), реактивных синовитов (преимущественно в дистальных межфаланговых и коленных суставах), корешкового синдрома и синдрома позвоночной артерии. Типична системность поражения — одновременно суставов верхних, нижних конечностей и позвоночника.

6. Наличие рентгенологических признаков остеоартроза (кистовидной перестройки субхондральных отделов, остеофитоза, субхондрального склероза, эностоза и сужения суставной щели).

Критерии диагностики ОА представлены в табл. 5.

Таблица 5

Критерии диагностики остеоартроза

(Беневоленская Л. И. [и др.], 1993)

Примечание. Для постановки диагноза ОА наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

Дифференциальная диагностика деформирующего остеоартроза и старческих изменений костно-суставного аппарата представлена в табл. 6

Таблица 6

Дифференциальная диагностика старческих изменений костномышечной системы и первичного остеоартроза у больных пожилого возраста

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении больных ОА в настоящее время большое значение придают устранению причин, способствующих прогрессированию дегенерации суставов. К ним относят ограничение длительной ходьбы и чрезмерной физической нагрузки, а также снижение массы тела (Трнавски К., 1994). При прогулках необходимо исключать быструю ходьбу, так как при быстрой ходьбе нагрузка на суставы начинает превышать массу тела в 1,5–2 раза.

При артрозе суставов ног рекомендуют исключить бег, прыжки и приседания. Ухудшают состояние суставов и усиливают боли длительная ходьба, особенно по неровной местности, подъем в гору, а также ходьба по лестницам.

При поражении суставов рук следует ограничить перенос тяжестей, стирку и любую другую тяжелую нагрузку на пальцы рук.

Основное в лечении ОА у больных пожилого и старческого возраста — активный образ жизни с постоянными физическими упражнениями, разработка суставов. Лечебная гимнастика ускоряет ликвидацию нарушений функций, предупреждает осложнения и создает новые условия для функциональной адаптации к повседневным физическим нагрузкам (Кокосов А. Н., Стрельцова Э. В., 1987). Кроме того, проводя лечебную гимнастику, больной активно участвует в лечебном процессе, что способствует его благоприятному психологическому настрою.

Можно рекомендовать движения в каждом суставе, но не более 5 однотипных движений (сгибаний, или разгибаний, или отведений, или вращений) за один сеанс. Желательно выполнять движения поочередно во всех суставах. Весь сеанс не должен превышать 7 — 20 мин с постепенным нарастанием длительности времени тренировки. Обязательна утренняя гимнастика. Она будет улучшать кровоснабжение в суставах, находящихся ночью в вынужденном покое, а также активизировать физиологические процессы в организме. Кроме того, лечебная гимнастика по утрам повышает общий жизненный тонус, создает бодрое, деятельное настроение.

Целесообразно проводить 2–4 сеанса лечебной гимнастики ежедневно с интервалами между ними не менее 2 ч, с разумным соотношением между движениями и покоем, чтобы периоды нагрузки чередовались с периодами покоя, во время которых сустав должен быть разгружен. Разгружать суставы ног нужно в положении лежа или сидя. В этих же положениях можно выполнить несколько движений в суставах (сгибание, разгибание, велосипед) для восстановления кровообращения после нагрузки.

Лечебная гимнастика предотвращает атрофию мышц, увеличивает мышечную силу, создает мышечный корсет вокруг суставов.

Необходимо помнить, что должны быть исключены движения, вызывающие боль. Боль всегда сопровождается спазмом сосудов и регионарной мускулатуры, что затрудняет кровоснабжение сустава, нарушает питание хряща. Кроме того, спазм мускулатуры вызывает перенапряжение связочного аппарата. Использование упражнений «через преодоление боли» приводит к анабилитации, т. е. к прямо противоположному эффекту. В случаях выраженной боли при движении сустава, для предохранения от нее и в то же время для предотвращения атрофии мышц могут быть использованы статические упражнения. Например, напряжение четырехглавой мышцы бедра при полностью разогнутом коленном суставе. Для предупреждения развития сгибательной контрактуры тазобедренного сустава желательны регулярное пребывание в положении лежа на животе и упражнения в том же положении.

Даже в пожилом возрасте для больных ОА доступна и спортивная нагрузка — ходьба на лыжах, плавание. Плавание в бассейнах с температурой воды не менее 32 °C очень рекомендуют для пациентов с поражением суставов позвоночника и нижних конечностей, так как движения в воде осуществляют без нагрузки веса тела. При поражении тазобедренных суставов артрологи особенно рекомендуют езду на велосипеде (велотренажере) и на лошади, так как движения в этих суставах выполняют без весовой нагрузки, а при езде на лошади — и при воздействии тепла. Продолжительность курса лечения ездой на лошади — 10–14 дней.

Желательны для улучшения психологического состояния больных дозированные спортивные игры — городки, бадминтон. Элементами дозированности являются: сокращение продолжительности игры, включение пауз для отдыха (Кокосов А. Н., Стрельцова Э. В., 1987).

При выраженном нарушении ходьбы можно использовать и помощь при опоре. Обычную трость следует держать в руке, противоположной пораженному тазобедренному или коленному суставу. Она помогает корригировать распределение весовой нагрузки, что способствует уменьшению травматизации сустава. Массаж мышц (обходя суставы) также улучшает общее самочувствие, снимает болезненный спазм мышц, улучшает кровообращение, передачу нервных импульсов, тем самым обеспечивая улучшение питания суставного хряща (Каррей Х. Л. Ф., 1990).