Болезни суставов - Инга Заболотных

Поражение позвоночника при ПОА наблюдают так же часто, как поражение дистальных межфаланговых суставов кисти и коленных суставов (по нашим данным, 75 и 73 % соответственно). Преобладает вовлечение поясничного, затем шейного и грудного отделов. В 49 % случаев одновременно поражены все отделы позвоночника. Происходит преимущественное изменение V–VII шейных, V–VIII грудных и III–IV поясничных отделов позвоночника. Вовлечение позвоночника связано с несоответствием мышечной защиты костных структур. Все увеличивающаяся механизация человеческого труда не дает возможности образоваться достаточно сильному корсету из мышц, предохраняющих позвоночник. Особенно часто изменения позвоночника выявляют себя в пожилом возрасте вследствие нарастающей атрофии мышц. При ОА повреждены преимущественно межпозвоночные диски, боковые сочленения позвонков и параспинальные связки. Боли в позвоночнике ноющие, колющие, жгучие, острые или тупые. Типична связь болей с физической нагрузкой, ходьбой, подъемом тяжести.

Деформации позвоночника проявляются в виде сутулости, укорочения шеи, выпрямления поясничного лордоза. Почти каждая третья женщина после 65 лет переносит перелом тел позвонков.

Клинические проявления поражения позвоночника при ПОА отличает полиморфизм: от нерезко выраженных вегетативных симптомов до грубых нарушений чувствительной и двигательной сферы. При постоянном сдавлении позвоночной артерии развивается хроническая недостаточность мозгового кровообращения, вертебробазилярная недостаточность с астеническими и вегетодистоническими нарушениями: снижение работоспособности, утомляемость, бессонница и нарушение памяти.

В отличие от гипертонической болезни со стойким повышением артериального давления, вертебробазилярная недостаточность с периодическими редкими подъемами АД не сопровождается гипертрофией левого желудочка на ЭКГ, ангиопатией сетчатки. Диагноз вертебробазилярной недостаточности может быть подтвержден реоэнцефалографией с функциональными пробами.

При локализации проявлений ОА в грудном отделе позвоночника развивается кифоз — черепицеобразное расположение длинных остистых отростков.

Поражение реберно-позвоночных суставов артрозом сопровождается также несколько иной ориентацией суставных отростков. Все это ограничивает подвижность грудных позвонков и препятствует сближению их задних отделов.

ОА позвоночника почти всегда сопровождается остеохондрозом. Остеохондроз может возникнуть у детей, студентов, людей умственного труда при вынужденном длительном положении сидя, что является большой нагрузкой на позвоночник, особенно при неправильной позе (наклоне вперед или вбок). Причиной развития шейного остеохондроза может быть вынужденное неудобное положение на работе (штукатур, маляр с запрокинутой головой). При наличии искривления позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз) нагрузка на позвоночный столб распределена неравномерно, что предрасполагает к развитию остеохондроза.

Величина нагрузки, сжимающей два позвонка, в большой мере зависит от положения тела. Наименьшая нагрузка на позвоночник в положении лежа. В положении стоя она увеличивается в 2,5 раза, а при наклоне туловища вперед — в 10 раз. При подъеме тяжести нагрузка на позвоночник возрастает неимоверно.

Хрящ при остеохондрозе уменьшен, костные поверхности тел позвонков начинают соприкасаться друг с другом, что приводит к их травмированию, воспалению, уменьшению подвижности в позвоночном столбе. Поскольку тела позвонков сближаются, отверстия в позвоночном столбе становятся Rуже и нервы, выходящие через эти отверстия, могут ущемляться. Измененные межпозвоночные диски при разрыве волокон связок могут выпадать через отверстия в позвоночном столбе с образованием грыжи, ущемлением нервов. При длительном их ущемлении часть нервных волокон погибает. Нервы не только обеспечивают чувствительность и двигательную активность, они обладают трофическим действием, т. е. выделяют вещества, поддерживающие мышцы и кожу в нормальном состоянии. При гибели нервов мышцы начинают атрофироваться. Вследствие повреждения чувствительных волокон можно наблюдать выпадение чувствительности на отдельных участках кожи, развитие парезов и параличей, нарушение функции тазовых органов. Больным с грыжами межпозвоночных дисков в 19 % случаев необходимо оперативное лечение.

Развивается остеохондроз преимущественно в передних участках межпозвонковых дисков, там формируется спондилез, что сближает передние отделы тел позвонков, этим усиливая кифоз. Данные изменения могут сопровождаться нейродистрофическими и висцеральными синдромами с болями в области печени, желчного пузыря, нарушениями моторной функции желудочно-кишечного тракта, а также межреберной невралгией и кардиалгией.

При шейном остеохондрозе возникают боли в области шеи, затылка, ключицы и плеча; иногда они распространяются по всей руке и захватывают переднебоковую часть грудной клетки. Больные жалуются на ограничение подвижности шеи, хруст в области шеи. Через отверстия позвонков выходят также позвоночные артерии. При их сдавлении или раздражении возникают головные боли, шум и звон в ушах, головокружение, двоение в глазах, повышение артериального давления. Поражение шейного отдела может приводить к возникновению болевых ощущений в области сердца. Боли могут быть различной продолжительности и интенсивности.

Больные с преимущественным поражением грудного отдела позвоночника жалуются на боли в спине, в грудной клетке. При вовлечении в процесс симпатического ствола вегетативной нервной системы боли в спине сопровождаются тошнотой, рвотой, болями в животе, вздутием живота, поносами, запорами.

Вертеброгенный болевой синдром может быть обусловлен не только компрессией корешка (радикулопатией) или спинного мозга (миелопатией), но и радикуломиелоишемией. Кроме болей возникает нарушение чувствительности — гипестезия и анестезия, иногда гиперэстезия. Наблюдают вегетативные расстройства в виде гипотермии кожных покровов, их пастозности, изменяется потоотделение, повышается сухость кожи.

При реберно-позвоночном артрозе боль усиливается при надавливании на ребра и болезненность локализуется преимущественно по паравертебральной линии. При межреберной невралгии болевые точки определяют по ходу межреберных пространств, особенно отчетливо — в подмышечной области и вблизи грудины.

При поражении поясничного отдела позвоночника боли возникают преимущественно во время сна или после длительной работы в наклонном положении, иррадиируют в нижние конечности. Нарушается походка. Люмбоишалгия у пожилых проявляется хотя и кратковременными, но часто повторяющимися обострениями вследствие недостаточной физической активности, атрофии паравертебральных мышц, фиксирующих поясничный отдел позвоночника.

Клинические проявления в старшем возрасте менее выражены, так как позвоночник в период обострения менее фиксирован вследствие атрофии мышц. Поражение поясничного отдела также сопровождается мышечно-тоническими расстройствами. К группе нейродистрофических синдромов относят бедренные, большеберцовые эпикондилиты, пателлярный синдром, ахиллодинию. Поражение мышц может быть подтверждено плотными, болезненными очагами нейроостеофиброза (Попелянский Я. Ю., 1983). Изменения мышц таза обуслoвливают боль в ягодицах, усиливающуюся при ходьбе, в положении сидя, стоя. Из-за компрессии спинного мозга костными разрастаниями, грыжей диска развиваются двусторонние парестезии и слабость нижних конечностей, могут возникнуть также спинальные нарушения, вплоть до расстройства функции тазовых органов. Рентгенологически при исследовании позвоночного столба можно выявить параллельное проявление в разной степени спондилоартроза, спондилеза и остеохондроза (Астапенко М. Г., 1989).

По нашим данным (Заболотных И. И., 1989), при медленно прогрессирующих манифестных формах ПОА в пожилом и старческом возрасте наиболее часто отмечено параллельное поражение дистальных межфаланговых суставов кисти, коленных суставов и суставов поясничного отдела позвоночника. Именно параллельное вовлечение суставов верхних, нижних конечностей и позвоночника отличает ПОА и ВОА с локальной суставной патологией. За ними по частоте встречаемости следуют изменения шейного, грудного отделов позвоночника, плечевых, голеностопных, тазобедренных суставов и совсем редко — локтевых и лучезапястных.

Рентгенологически при медленно прогрессирующих манифестных формах ПОА нами выявлены изменения, характерные для II, III и IV стадии. У 25 % пожилых больных диагностирована II стадия, что в какой-то степени свидетельствует о доброкачественном течении заболевания в пожилом возрасте.