Клиническая патофизиология - Коллектив авторов

Патогенез реперфузионного повреждения головного мозга. Проблема терапевтической интра- и постишемической реперфузии ткани мозга весьма разнообразна и чрезвычайно сложна. Реперфузия при острой локальной ишемии мозга наиболее эффективна в первые минуты после развития инсульта. Чем длительнее дореперфузионный период, тем меньше шанс быстро нормализовать микроциркуляцию в ишемизированной зоне и тем выше риск дополнительного реперфузионного повреждения церебральной ткани.

По экспериментальным данным, наибольшая целесообразность терапевтической реперфузии сохраняется в пределах первых 3 – 6 ч. Затем, при ее применении значительно нарастает риск реперфузионного повреждения, включая развитие геморрагий и ишемии мозга. Иногда даже ранняя реперфузия приводит к еще большему, в сравнении с ишемическим периодом, тканевому повреждению и усугублению неврологических расстройств, чем ее отсутствие.

Ишемически-реперфузионное повреждение мозга после эпизода значительного снижения его кровоснабжения связывают с несколькими высокопатогенными механизмами необратимой прогрессирующей альтерации клеток: чрезмерной интенсификацией окислительного стресса; гиперпродукцией агрессивных свободных радикалов (гидроксил-радикала, супероксидного анион-радикала кислорода, монооксида азота и продукта их взаимодействия пероксинитрита), сопряженной с названными выше процессами активации перекисного окисления липидов; необратимой денатурацией белков, нуклеиновых кислот и других биологических молекул; деградацией фосфолипидных мембран клеток. Названные изменения приводят к массированному повреждению нейронов, инициации локального воспаления и иммуноагрессивных процессов в зоне повреждения мозга и вокруг нее, расстройству трофической и регенераторной функций нервной ткани, факторов эндогенной антиоксидантной защиты и других.

Реперфузионное повреждение ишемизированной ткани мозга обусловлено, помимо прочего, элиминацией из нее (а также из других тканей и органов) и циркуляцией в системном кровотоке избытка цитотоксических продуктов нарушенного метаболизма, ионов, свободных радикалов, липоперекисидов, ферментов и других микро- и макромолекул, накопившихся в ранее ишемизированных тканях, как мозга, так и других органов в период ишемии. Именно поэтому восстановление кровоснабжения головного мозга после его ишемии (например, вследствие тромболизиса) не только не приводит к снижению интенсивности перекисного окисления липидов, но и, напротив, потенцирует процессы пероксидации.

Таким образом, реперфузия мозговой ткани, проводимая вне периода «терапевтического окна», избыточно активирует свободнорадикальные процессы, запускает дополнительные каналы патологического «ишемического каскада» с накоплением его продуктов (глутамата, цитокинов, ионов), вызывает эндотелиальную дисфункцию и другие патогенные каскады. Это приводит к формированию реперфузионного синдрома с вторичной, еще более выраженной, гипоперфузией, ишемией и гипоксией тканей, в том числе мозга.

Кроме того, далеко не всегда даже ранняя реперфузия (спустя 10 – 30 мин острой ишемии) с массивным возвращением крови в ишемизированную зону через включившиеся коллатерали или реваскуляризируемый участок мозга приводит к полной нормализации мозгового кровотока. Это явление известно как феномен невосстановленного кровотока (no-reflow). Он характеризуется устойчивой гипоперфузией ишемических участков головного мозга (а также и других органов), возникшей при нарушении регионарного и системного кровообращения и последующего редуцированного кровотока. Этот феномен поддерживается и пролонгируется системной вазоконстрикцией пораженных органов и обусловлен, помимо прочего, накоплением избытка ионов кальция в гладких мышцах стенок сосудов.

Существенное патогенное значение отводят и метаболитам, образующимся в ходе системной воспалительной реакции. Сосуды головного мозга особенно подвержены этому процессу и могут быть причиной длительной неврологической недостаточности.

Другие органы (кишечник, почки, легкие) также, в большей или меньшей мере, подвержены этому феномену. Он может быть причиной развития синдрома полиорганной недостаточности и даже летального исхода.

3.4. Диагностика церебрального инсульта

Выбор методов обследования пациента зависит от имеющихся у него симптомов, анамнеза болезни, времени от ее начала, возраста пациента и многого другого. Однако при подозрении на инсульт или ТИА определен необходимый перечень диагностических манипуляций:

1. Клинический анализ крови (показатели уровней гемоглобина, гематокрита, цветового коэффициента, СОЭ, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула).

2. Биохимический анализ крови (содержание глюкозы плазмы, общего белка, мочевины, креатинина, фракций билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, холестерина, триглицеридов, ионов натрия, калия).

3. Клинический анализ мочи (ее плотность, реакция, количество лейкоцитов, эритроцитов, содержание глюкозы и белка, наличие кетоновых тел).

4. Запись электрокардиограммы.

5. Динамическое наблюдение за артериальным давлением.

6. Экстренная бесконтрастная компьютерная томография (КТ) (для установления характера инсульта, а также исключения несосудистых причин).

7. Ультразвуковое дуплексное сканирование (для определения наличия и выраженности стеноза церебральных артерий).

8. Анализы на маркеры ВИЧ и сифилиса.

По показаниям проводятся также:

9. Анализ коагулограммы крови (тромбиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, МНО, общий фибриноген и другие показатели гемостаза).

10. Рентгенография органов грудной клетки.

11. Рентгенография черепа.

12. Церебральная ангиография.

13. Спинномозговая пункция и анализ ликвора.

14. Эхокардиография.

15. Суточное мониторирование артериального давления.

16. Посев крови (при подозрении на инфекционный эндокардит).

17. Иммунологические исследования (антитела к кардиолипину, нейрональные аутоантитела, антитела к гликопротеину I и другие показатели).

18. Анализ на антинуклеарные антитела.

19. Магнитно-резонансная томография (МРТ) (в настоящее время в России не входит в медико-экономический стандарт) и другие исследования.

Для предупреждения и/или уменьшения риска реперфузионного повреждения мозга в период «терапевтического окна» важно в максимально ранние сроки точно дифференцировать потенциально жизнеспособную и необратимо поврежденную ткань головного мозга. С этой целью используют высокоинформативные новые методы нейровизуализации (диффузионно- и перфузионно-взвешенную МРТ). ДВ-режим позволяет выявить зону, в которой не происходит диффузии жидкости. Это свидетельствует о необратимом повреждении мембран и гибели нейронов. ПВ-режим МРТ позволяет визуализировать и количественно оценить регионарный уровень перфузии и, благодаря этому, установить размеры ишемической пенумбры в первые 6 ч.

3.5. Тактика лечения церебрального инсульта

Лечение церебрального инсульта складывается из комбинации специализированных методов лечения (дифференцированных: тромболизис в первые 3 часа от дебюта ишемического инсульта; нейрохирургических – при геморрагическом инсульте) и общих (недифференцированных или базисных).

Тромболитическая терапия. В условиях окклюзии артерии тромбом высвобождается эндогенный тканевой активатор плазминогена, который связывается с фибринсвязанным плазминогеном и активирует его. Это способствует лизису тромба и реканализации артерии. Однако часто такой спонтанной реперфузии не возникает.

Целесообразность ранней реперфузии путем экзогенной тромболитической терапии обусловлена возможностью лизиса свежих тромбов (эмболических или in situ) с последующим восстановлением мозгового кровотока (проводить тромболизис у больного с инсультом, вызванным прекращением кровотока, организованным тромбом, кальцинатами, эмболами бактерий, частей опухолей не только бесполезно, но и противопоказано).

Показаниями для тромболитической терапии при церебральном инсульте являются:

– возраст от 18 до 80 лет;

– точное знание времени начала заболевания (до нескольких минут);

– первые 3 ч (Россия) – 4,5 ч (Европа) от начала ишемического инсульта;

– отсутствие каких-либо оперативных вмешательств в последние 3 месяца;

– АД не выше 185/105 мм рт. ст.

Список противопоказаний к тромболизису значительно шире:

– малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии;

– тяжелый инсульт (более 25 баллов по шкале NIHSS);

– наличие судорожного синдрома;

– систолическое артериальное давление выше 185 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление выше 105 мм рт. ст.;