Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Необычное (но уже в ином плане) явление, причины которого не раскрыты, наблюдалось в 1963–1974 годах: в этот период количество самоубийств уменьшилось в Англии и Уэльсе, тогда как в других европейских странах (за исключением Греции) и в Северной Америке этого не произошло (см.: Sainsbury 1986). Начиная с 1975 года в Англии и Уэльсе вновь возросла частота самоубийств, особенно среди мужчин; повысилось количество случаев смерти в результате намеренного самоотравления выхлопными газами, самоповешения и самоудушения (McClure 1984b). Аналогичные изменения отмечались и в Шотландии (McLoone, Crombie 1987). Общий показатель возрос за счет резкого увеличения количества самоубийств в возрастной группе от 15 до 35 лет, хотя в то же время среди населения в возрасте от 45 до 65 лет число случаев суицида уменьшилось (Platt 1987). Особенно поразительным был резкий рост числа самоубийств среди 25–35-летних мужчин. Высказывалось предположение, что указанные вариации могут отражать скорее различия по этому показателю, существующие между группами людей, рожденных в разное время, чем влияние факторов, действовавших на все возрастные группы в период, когда были получены соответствующие данные. Однако это предположение не подтверждается результатами исследований, проведенных в Англии и Уэльсе (Murphy et al. 1986). Истинное объяснение упомянутых изменений частоты самоубийств все еще не найдено.

Сезонные колебания

В Англии и Уэльсе наибольшее количество самоубийств за каждое десятилетие начиная с 1921–1930 годов приходилось на такие месяцы, как апрель, май и июнь. Примерно та же картина наблюдается и в других странах северного полушария. В южном полушарии аналогичный подъем суицидальной активности также отмечается весной и в начале лета (хотя там эти времена года совпадают с другими месяцами). Причина описанных колебаний не выяснена.

Различия в зависимости от личностных характеристик

Количество самоубийств как среди мужчин, так и среди женщин увеличивается с возрастом. Во всех возрастных группах мужчины совершают самоубийство чаще, чем женщины. Меньше всего самоубийств отмечается среди тех, кто состоит в браке; частота случаев суицида прогрессивно возрастает среди таких категорий населения, как лица, никогда не вступавшие в брак, вдовы и вдовцы, разведенные. В социальных классах V (неквалифицированные рабочие) и I (лица с высшим или средним специальным образованием, обладающие профессиональной подготовкой) самоубийства более распространены, чем среди представителей других социальных групп. Количество самоубийств среди пожилых людей в последнее время уменьшилось (однако этот показатель все еще остается гораздо более высоким, чем среди молодых); случаи суицида в этой возрастной группе особенно часто связаны с депрессивным расстройством, соматическими заболеваниями и социальной изоляцией (Blazer 1986).

Различия в зависимости от места жительства

Количество самоубийств в городах обычно было больше, чем в деревне. В последние годы эта разница уменьшилась, а у мужчин соотношение изменилось на противоположное (Adelstein, Mardon 1975). В больших городах частота самоубийств существенно различается в разных районах. Самые высокие показатели отмечаются там, где значительную часть населения составляют обитатели пансионов и меблированных комнат, иммигранты и лица, состоящие в разводе. Основным, наиболее общим фактором, по-видимому, является социальная изоляция (Sainsbury 1955). Среди самоубийц гораздо чаще, чем среди населения в целом, встречаются разведенные, безработные или одинокие (Sainsbury 1955; Whitlock 1973а, b).

Социальные причины

В 1897 году Эмиль Дюркгейм (французский социолог и философ) опубликовал имевшую большое значение книгу, в которой выдвинул предположение о том, что существует связь между самоубийством и социальными условиями (см.: Durkheim 1951). Он разделил самоубийства на три основные категории. Эгоистическое самоубийство характерно для индивидов, которые утратили чувство единства со своей социальной группой и, таким образом, больше не ощущают себя подвластными социальному, семейному и религиозному контролю с ее стороны. Аномическое (от франц. anomie — отсутствие закона, организации. — Ред.) самоубийство наблюдается среди живущих в обществе, где недостает «коллективного порядка», поскольку оно находится в стадии коренных социальных перемен или переживает политический кризис. Альтруистическое самоубийство — это акт самопожертвования, при котором человек сознательно отдает свою жизнь ради блага своей социальной группы, что отражает влияние групповой идентификации. Взгляды Дюркгейма были очень популярны, а его концепция оказала значительное воздействие на развитие теорий по данному вопросу, хотя ныне представляется очевидным, что он переоценивал роль социальных факторов, не уделяя должного внимания индивидуальным причинам. Упомянутая в предыдущем подразделе работа о социальной изоляции (Sainsbury 1955) непосредственно вытекает из идей Дюркгейма.

Иногда выбор способа самоубийства и момента реализации суицидальных намерений совершается под влиянием другого акта суицида, привлекшего внимание общества и широко освещаемого в прессе или по телевидению (см.: Eisenberg 1986). Так, за нашумевшим случаем самосожжения с применением бензина последовало несколько подобных самоубийств (Ashton, Donnan 1981).

Медицинские причины

Наиболее важной причиной суицида являются психические расстройства. В процессе ряда исследований были проведены собеседования с врачами, пациентами которых были люди, в дальнейшем покончившие с собой, опрошены родственники и друзья покойных и собран подробный анамнез. Полученные данные свидетельствуют о том, что примерно девять из каждых десяти самоубийц на момент совершения акта суицида страдали в той или иной форме психическими расстройствами (Robins et al. 1959; Barraclough et al. 1974), среди которых чаще всего встречаются депрессивное расстройство и алкоголизм.

Важная роль депрессивных расстройств подтверждается данными о том, что среди страдающих ими отмечается повышенная частота самоубийств (Fremming 1951; Pokorny 1964). Депрессивные больные, кончающие жизнь самоубийством, по симптоматике не отличаются от других больных с тем же расстройством (Fawcett et al. 1987). Однако определенные характерные признаки, специфичные для данной группы, все же существуют. Так, у этих больных в анамнезе имеются сведения о большем количестве совершенных ранее суицидальных попыток (Barraclough et al. 1974), среди них чаще встречаются одинокие, разведенные, вдовцы и вдовы (Pitts, Winokur 1964), а также пожилые люди (Robins et al. 1959). Среди мужчин риск суицида, как и обычно, выше, чем среди женщин (Pitts, Winokur 1964).

Алкоголизм — второе из психических расстройств, наиболее распространенных среди тех, кто совершает самоубийство: этот диагноз присутствует по крайней мере в 15–25 % случаев завершенного суицида (Robins et al. 1959; Barraclough et al. 1974; Murphy 1986). Данные катамнестических исследований подтверждают наличие высокого риска самоубийства у страдающих алкогольной зависимостью. Так, среди алкоголиков, прошедших курс психиатрического лечения в стационаре, частота самоубийств в течение последующих пяти лет оказалась почти в 80 раз выше, чем среди населения в целом (Kessell, Grossman 1965). Наиболее высок риск суицида у пожилых мужчин с длительным анамнезом пьянства и с выраженным депрессивным состоянием, особенно если прежде они уже предпринимали попытки покончить с собой. Повышен риск и в тех случаях, когда пьянство приводит к развитию соматических осложнений, проблемам в супружеских отношениях, к неприятностям на работе либо к арестам за появление в общественном месте в состоянии явного опьянения или за другие правонарушения (см.: Miles 1977). Наркотическая зависимость также сопряжена с повышенной вероятностью суицида (James 1967). Так, в Калифорнии среди 133 молодых людей, совершивших самоубийство, у 55 % злоупотребление психоактивными веществами было основным психиатрическим диагнозом. Обычно в подобных случаях речь идет о длительном злоупотреблении наркотиками с применением более чем одного вещества (Fowler et al. 1986).

Примерно у 33–50 % самоубийц еще при жизни или путем ретроспекции было выявлено расстройство личности (Seagar, Flood 1965; Ovenstone, Kreitman 1974). К этой группе относятся в основном более молодые люди, которые зачастую воспитывались в неблагополучных, неполных семьях, а также сформировались и жили в условиях субкультуры, где насилие и злоупотребление алкоголем или наркотиками представляют собой обычное явление. Во многих случаях расстройство личности, вероятно, сочетается с другими причинами, приводящими к повышению риска суицида. Barraclough et al. (1974) в результате проведенного ими исследования пришли к заключению, что расстройство личности было почти у 50 % алкоголиков и примерно у 20 % депрессивных больных, покончивших жизнь самоубийством. При хроническом неврозе риск самоубийства также возрастает (Sims 1973). Шизофреники составляют только 3 % самоубийц, но все же при лечении пациентов с этим диагнозом следует помнить о наличии такого риска. При шизофрении суицид более вероятен у молодых больных в раннем периоде развития расстройства, особенно если у них наблюдается депрессивная симптоматика.